Trigeminusneuralgie: sekundäre Form ausschließen

Blitzartig einschießende, kurze Schmerzattacken im Versorgungsgebiet eines oder mehrerer Trigeminusäste – spontan auftretend oder durch Sprechen oder Berührungen induziert, so präsentiert sich die Trigeminusneuralgie. Phasen von Beschwerdefreiheit wechseln mit Phasen hoher Attackenfrequenz.

Bei den meisten Patienten liegt die „klassische“ Form vor, ausgelöst durch eine neurovaskuläre Störung.In etwa 15 % der Fälle hat man es mit einer symptomatischen Trigeminusneuralgie zu tun, schreibt Privatdozent Dr. Michael von Brevern, Neurologische Abteilung der Park-Klinik Weissensee in Berlin. Tumoren im Kleinhirnbrückenwinkel, Multiple Sklerose oder lakunäre Hirnstamminfarkte kommen als Ursachen in Betracht. Folgende Warnsymptome können auf die sekundäre Form hinweisen:

• einseitige Hyperakusis

• sensible Ausfälle im Gesicht

• vestibuläre Störung

• Manifestation vor dem 50. Lebensjahr

• bilaterale Schmerzattacken

• bereits in der frühen Erkrankungsphase: Dauerschmerzen

• kein Ansprechen auf eine adäquate medikamentöse Therapie

Bei diesen Symptomen sollte eine zerebrale MRT mit Dünnschichtung des Hirnstamms erfolgen, im Fall der klassischen Trigeminsneuralgie ist hingegen eine zerebrale Bildgebung nicht zwingend erforderlich.

Schnelle Aufdosierung mit Carbamazepin-Saft

Zur Behandlung von Patienten mit Trigeminusneuralgie gilt retardiertes Carbamazepin als Mittel der ersten Wahl. Es wird einschleichend dosiert, meist reicht eine End-Tagesdosis von 600 bis 800 mg für die akzeptable Attackenreduktion aus.

Vor allem ältere Patienten zeigen manchmal zentral-nervöse Nebenwirkungen, z.B. Schwindel, Benommenheit und Gangataxie. Außerdem müssen etwaige Interaktionen beachtet werden: Als Enzyminduktor kann Carbamazepin z.B. den hepatischen Abbau von Vitamin-K-Antagonisten beschleunigen.

Bei Unverträglichkeitsreaktionen oder Interaktionen kann u.a. ein Wechsel auf Oxcarbazepin (off label) in vergleichbarer Dosierung erwogen werden. Dieses Derivat zeigt weniger zentralnervöse Nebenwirkungen.

Als weitere Alternativen nennt der Experte das Myotonolytikum Tizanidin, das Neuroleptikum Pimozid oder die Antiepileptika Lamotrigin, Gabapentin, Pregabalin, Phenytoin und Topiramat. Er verweist aber darauf, die jeweiligen Fachinformationen zu beachten und ggf. zu prüfen, ob die Voraussetzungen für den „Off-Label-Use“ gegeben sind.

Exazerbationen lassen sich mit kurzfristigen Dosiserhöhungen beherrschen. Für die schnelle Aufdosierung empfiehlt Dr. von Brevern Carbamazepin-Saft oder, zumindest für den Kurzzeiteinsatz, intravenöses Phenytoin. Lassen sich die Attacken konservativ nicht mehr beherrschen, können verschiedene minimalinvasive nicht ablative Techniken sowie die mikrovaskuläre Dekompression des N. trigeminus in Betracht kommen.

Quelle: Michael von Brevern, Arzneiverordnung in der Praxis 2015; 42: 65–68