Typ-2-Diabetes: Was tun, wenn Metformin nicht ausreicht?

Metformin gilt als kardiovaskulär vorteilhaft und wird traditionell als Therapeutikum der ersten Wahl eingesetzt. Unklar ist allerdings, welche Antidiabetika für optimalen Herzschutz verordnet werden sollten, wenn unter Metformin keine ausreichende glykämische Kontrolle gelingt oder das Medikament nicht vertragen wird. Der Grund: Der direkte Vergleich aller gängigen Antidiabetikaklassen bezüglich ihrer kardiovaskulären Effektivität steht noch aus. Diese Fragestellung wurde nun an einem umfangreichen Patientenkollektiv untersucht.

Daten von über 130 000 Typ-2-Diabetespatienten ausgewertet

Die Studienautoren werteten retrospektiv die Daten von mehr als 132 000 krankenversicherten US-Bürgern aus, die zwischen 2011 und 2015 aufgrund eines Diabetes mellitus Typ 2 erstmals ein Zweitlinienmedikament erhalten hatten. Die Analyse umfasste dabei eine Reihe von Wirkstoffklassen: DPP4-Inhibitoren, GLP1-Rezeptoragonisten (RA), SGLT2-Hemmer, Thiazolidindione, Basalinsulin sowie Sulfonylharnstoffe. Studienendpunkt war das Auftreten des ersten schweren Herz-Kreislauf-Ereignisses (stationär behandlungspflichtige Herzinsuffizienz, Schlaganfall, ischämische Herzerkrankung, periphere Arterienerkrankung) nach Beginn der Medikation.

Deutliche Risikominderungen durch moderne Antidiabetika

Rund 6 % der Patienten litten an vorbestehenden Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Während der Nachbeobachtungszeit von 169 384 Personenjahren traten 3480 stationär behandlungspflichtige kardiovaskuläre Ereignisse auf. Mit den DPP4-Hemmern als Referenz errechnete sich für die GLP1-RA – bei Berücksichtigung einer Reihe potenzieller Kovariablen – im Hinblick auf den kombinierten Studienendpunkt eine Risikominderung um 22 %.

Während sich SGLT2-Hemmer und Thiazolidindione diesbezüglich nicht von den DDP4-Hemmern unterschieden (Hazard Ratio 0,81 bzw. 0,92), stieg unter der Behandlung mit Sulfonylharnstoffen das Risiko für kardiovaskuläre Komplikationen um 36 %. Die Basalinsulintherapie ging im Vergleich zu den DPP4-Inhibitoren sogar mit einer Verdopplung des Risikos einher.

Sulfonylharnstoffe und Basalinsulin erwiesen sich zudem auch für alle einzelnen Outcome-Parameter als nachteilig. GLP1-RA hatten dagegen lediglich bezüglich des Parameters „Schlaganfall“ eine signifikant protektive Wirkung.

Die Sensitivitätsanalysen bestätigten die negativen Herz-Kreislauf-Wirkungen der Sulfonylharnstoffe und des Basalinsulins. Die protektiven Effekte der GLP1-RA verloren hier jedoch ihre statistische Signifikanz. Angesichts des erhöhten kardiovaskulären Risikos unter Sulfonylharnstoffen und Basalinsulin, so das Fazit der Studienautoren, sollte nach Metformin den offenbar risikoneutralen modernen Antidiabetikaklassen der Vorzug gegeben werden. Weitere Studien müssen die Ergebnisse aus retrospektiven Daten allerdings bestätigen.

Quelle: O‘Brien MJ et al. JAMA Netw Open 2018; 1: e186125