Valva tricuspidalis gewinnt interventionell an Bedeutung

Die operative Therapie von Mitral- und Aortenvitien verliert mehr und mehr an Boden. Was die Mitralinsuffizienz angeht, gilt nur noch die degenerativ bedingte Regurgitation als Domäne der Chirurgie, berichtete Dr. Ralph Stephan von Bardeleben vom Zentrum für Kardiologie der Universitätsmedizin Mainz. Alle funktionellen Defizite lassen sich interventionell beheben.

Entscheidende Bedeutung für die Prognose hat dabei die Ventrikelgröße. Je größer der enddiastolische Volumenindex, umso weniger verbessert sich die Mortalität durch die Versorgung der Klappe. Neben dem klassischen MitraClip^® gibt es inzwischen verschiedene Techniken zur Annuloplastie oder zum Ersatz der Chordae.

1700 Euro weniger für den Aortenklappenersatz

Für die TAVI* gibt es schon seit Längerem verschiedene Varianten, um die Versorgung individuell optimal zu gestalten. Darüber hinaus bewegt sich in Sachen Aortenklappe einiges – nicht nur zum Positiven, meint Dr. Won-Keun Kim, Kardio­loge am Herzzentrum der Kerckhoff-Klinik in Bad Nauheim.

Sorgen bereitet momentan die Politik. Beispielsweise erstatten die gesetzlichen Kassen in diesem Jahr rund 1700 Euro pro Prozedur weniger als im letzten. Zudem legte der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) fest, dass die TAVI nicht für Patienten mit intermediärem Risiko infrage kommt und nur von Zentren mit vorhandener Herzchir­urgie durchgeführt werden darf. Über erforderliche Mindestmengen in Krankenhäusern diskutiert der G-BA noch.

Duale Plättchenhemmung wird infrage gestellt

Bikuspide Klappen galten bis vor Kurzem noch als relative Kontraindikation für das Verfahren. Neuere Daten zeigen aber, dass die TAVI auch bei diesen Varianten eine sichere Option darstellt. Was die postinterventionelle Gerinnungshemmung angeht, wird die duale Plättchenhemmung aufgrund der Komplikationsraten zunehmend infrage gestellt. Die Bad Nauheimer Kollegen um Dr. Kim favorisieren daher inzwischen die alleinige Therapie mit ASS. Bezüglich der oralen Antikoagulation wartet man derzeit noch neue Studienergebnisse ab (z.B. ATLANTIS, GALILEO). Im Gegensatz zu Mitral- und Aortenklappe wird die Trikuspidalklappe gerne mal vergessen. Ein Grund ist ihre Komplexität: Drei Segel, bis zu neun Papillarmuskeln, erklärte Privatdozentin Dr. Claudia­ Walther von der Klinik für Kardiologie, Angiologie und Nephrologie am Universitätsklinikum Frankfurt.

Viele Untersuchungen hatten zudem ergeben, dass die Mortalität steigt, wenn ein Vitium dieses Stiefkindes begleitend zu einem anderen Klappenfehler versorgt wird. Andererseits weiß man mittlerweile aber um die große prognostische Bedeutung der Trikuspidalinsuffizienz. Unter anderem beeinflusst sie das Outcome nach linksseitigen Klappeneingriffen negativ.

Bisher kam zur Therapie nur eine offene OP infrage. Seit wenigen Jahren drängen nun aber auch Systeme für Transkathetertechniken auf den Markt oder Systeme von anderen Klappen werden „zweckentfremdet“. Das Clipping gilt momentan als häufigste Reparaturmethode. „Dabei ist ein Insuffizienzgrad 0 nicht unbedingt das Ziel. Die Patienten profitieren schon enorm­, wenn wir sie z.B. von 3 auf 2 bringen“, so die Erfahrung von Dr. Walther.

* Transcatheter Aortic Valve Implantation

Quelle: Rhein-Main Herztage 2019