Wann bei Verdacht auf Lungenembolie eine Szintigraphie erfolgen sollte

Heute wird die Diagnose Lungen­embolie häufig mit einer CT-Pulmonalis-Angiographie (CTPA) gestellt. Teilweise ist jedoch die Ventilations-Perfusions(V/Q)-Lungenszintigraphie die geeignetere Alternative, wie eine internationale Autorengruppe beschreibt. Bei diesem nuklearmedizinischen Verfahren wird mittels Radionuklide ermittelt, inwieweit Durchblutung und Durchlüftung der Lunge eingeschränkt sind. Ein Expertengremium um den Nu­klearmediziner Dr. Alan­ D. Waxman­ vom Cedars-Sinai Medical Center in Los Angeles hat jetzt Kriterien zum Einsatz der V/Q-Szintigraphie bei Patienten mit Symptomen einer Lungenembolie erarbeitet.¹

Nach einer systematischen Literaturrecherche erstellte die Gruppe eine Liste mit 21 häufigen klinischen Szenarios. Dabei bewerteten sie die „Angemessenheit“ der nuklearmedizinischen Untersuchungsmethode mit Punkten:

• 1 bis 3 Punkte: Die Szintigraphie ist nicht die richtige Wahl.
• 4 bis 6 Punkte: Der Einsatz kann angemessen sein, es sind jedoch zusätzliche Studien erforderlich.
• 7 bis 9 Punkte: Die Szintigraphie eignet sich für die spezielle Situation und ist im Allgemeinen akzeptiert.

Neun Punkte und damit eine klare Empfehlung zum Einsatz erhielt die Lungen-Szintigraphie beispielsweise bei Personen mit eingeschränkter Nierenfunktion oder mit erhöhtem Risiko für Kontrastmittelkomplikationen. Auch für Schwangere oder Patienten, die bereits eine Lungenembolie hinter sich haben sowie für Personen ohne Auffälligkeiten im Röntgen-Thorax raten die Autoren zu dieser Methode. Für den Fall, dass der Ultraschall eine Beinvenenthrombose zeigt, sprechen sich die Kollegen gleichfalls für die nuklearmedizinische Untersuchung aus.

Transport von Schwerstkranken zum CT oft unmöglich

Auch der Berufsverband Deutscher Nuklearmediziner um Professor Dr. Detlef­ Moka vom Zentrum für Nuklearmedizin und Molekulare Bildgebung in Essen­ rät in bestimmten Situationen klar zur Szintigraphie: „Bei Schwerstkranken und Intensivpatienten ist manchmal ein Transport zum CT schlicht nicht möglich.“² In diesen Fällen würden sich beispielsweise mobile Geräte zum Einsatz am Bett eignen. Weiterhin kommt für die Szintigraphie auch jeder infrage, bei dem die CT kein eindeutiges Ergebnis geliefert hat oder mit widersprüchlichem Untersuchungsergebnis.

Die V/Q-Szintigraphie hat in den vergangenen 50 Jahren in der Dia­gnostik der Lungenembolie gute Dienste geleistet, schreibt das Team um Alan D. Waxman. Ab den 90er-Jahren habe die Methode jedoch durch die CTPA, die auch periphere oder subsegmentale Lungenembolien detektiert, starke Konkurrenz bekommen. Im Vergleich zum nuklearmedizinischen Verfahren stehen CT für gewöhnlich permanent zur Verfügung. Hinzu kommt, dass die CTPA-Diagnosealgorithmen laut den Autoren einfacher sind und dass das Verfahren auch pulmonale, pleurale und mediastinale Läsionen sowie Veränderungen der Thoraxwand aufdecken kann, die ähnliche Symptome wie eine Lungenembolie hervorrufen.

Strahlen schaden vor allem den Brüsten junger Frauen

Andererseits sei die CTPA bei bestimmten Patientengruppen kontraindiziert, z.B. bei Personen mit eingeschränkter Nierenfunktion oder mit Kontrastmittelunverträglichkeit. Sie geben auch zu bedenken, dass kleine, klinisch unbedeutende Lungenembolien überdiagnostiziert und übertherapiert werden, weil die CTPA selbst kleinste anatomische Details sichtbar macht. Ein weiteres Argument gegen die Methode ist die hohe Strahlenbelastung, die v.a. das radiosensitive Brustgewebe junger Frauen schädigt.AW

Quellen:
1. Waxman AD et al. J Nucl Med 2017; 58: 13N-15N
2. Pressemitteilung Berufsverband Deutscher Nuklearmediziner 2017