Was dem verschlissenen Kniegelenk hilft – und was nicht

Die Gonarthrose ist eine der häufigsten Ursachen für Schmerzen und Funktionseinbußen im Alter. Eine Aussicht auf Heilung gibt es bisher nicht, wohl aber diverse Optionen zur Linderung der Symptome, heißt es in der aktuellen Leitlinie von DGOU* und weiterer Fachgesellschaften.

Medikamentös steht ein Versuch mit topischen NSAR an erster Stelle. Bleibt der gewünschte Effekt aus, ist es Zeit für eine orale Applikation – mit möglichst geringer Dosis. Die Kombination mehrerer NSAR sollte vermieden werden. 

Vor Metamizoltherapie über Agranulozytose aufklären

Bei erhöhtem Magen-Darm-Risiko wird zusätzlich ein PPI empfohlen. Sicherheitshalber ist eine Aufklärung über gastrointestinale Symptome angezeigt (Oberbauchschmerz, Sodbrennen, Dyspepsie etc.). Für Betroffene mit blutendem Ulkus in der Anamnese, die ein NSAR benötigen, wird ein Cox-2-Hemmer plus PPI propagiert. Eine weitere Option ist Metamizol, schreibt das Autorenteam um Prof. Dr. Johannes Stöve vom St. Marienkrankenhaus in Ludwigshafen und Prof. Dr. Andreas Halder von den Sana Kliniken Sommerfeld in Kremmen. Wenn man sich für diesen Wirkstoff entscheidet, müssen die Erkrankten über Gefahren, insbesondere die Entwicklung einer Agranulozytose, und die Maßnahmen bei unerwarteten Infektionszeichen aufgeklärt werden.

Auch opioidhaltige Analgetika haben einen hohen Stellenwert in der Arthrosebehandlung. Sie kommen bei den drei folgenden Konstellationen in Betracht:

• Versagen nicht-medikamentöser Optionen, 
• Wirkungslosigkeit der NSAR bzw. Kontraindikationen und 
• Operation nicht möglich oder vom Patienten abgelehnt.

Der Einsatz opioidhaltiger Analgetika setzt aber voraus, dass die Erkrankten unerwünschte Effekte wie erhöhtes Sturzrisiko, sexuelle und endokrine Veränderungen, Obstipation und schlafbezogene Atmungsstörungen kennen. Die Therapiedauer liegt primär bei zwei bis zwölf Wochen. Bei relevanter Schmerzreduktion und guter Verträglichkeit sollte eine Behandlung > 3 Monate empfohlen werden. Die Anwendung ist zu beenden, wenn dieses Ziel durch andere Maßnahmen wie Physiotherapie oder Operation erreicht wird. 

Bei der Gonarthrose werden auch etliche intraartikuläre Therapien angeboten. Steroidinjektionen eignen sich zur kurzfristigen Schmerzlinderung. Von einer länger andauernde Behandlung wird abgeraten, da es Hinweise gibt, dass die applizierten Steroide zu einer Knorpeldestruktion und dem Fortschreiten der Arthrose führen können. 

Intraartikuläre Injektion von Hyaluronsäure ist umstritten

Die Wirksamkeit intraartikulär injizierter Hyaluronsäure ist umstritten. Hochwertige Metaanalysen beschreiben sowohl ausgeprägte als auch geringe Schmerzreduktionen. Die Kombination von Steroiden und Hyaluronsäure kann zu einer schnelleren Linderung der Beschwerden führen, für eine definitive Aussage reichen die Daten jedoch noch nicht. Das Leitlinienteam gibt eine offene Empfehlung („kann erwogen werden“) für Fälle, in denen NSAR nicht ausreichen.

Eine sichere und effiziente therapeutische Option ist neuen Daten zufolge die Verabreichung von plättchenreichem Plasma (PRP). Die Ergebnisse sollen mindestens gleichwertig, wenn nicht sogar besser sein als die mit Hyaluronsäure. Unter Berücksichtigung der vorhandenen Evidenz kann die Gabe von PRP erwogen werden, wenn NSAR nicht wirken. Von der Radiosynoviorthese rät die Leitlinie bei der primären Gelenkerkrankung dagegen ab. Grund ist die geringe Schmerzlinderung bei hohem Risiko für Komplikationen, z. B. für Osteonekrosen.

Im Rahmen der konservativen Therapie werden gerne Orthesen und Schuhzurichtungen verordnet. In der Frühbehandlung können Absatzkeile und Außenranderhöhung Schmerzen durchaus lindern und deshalb erwogen werden. Für Bandagen und Orthesen sind die Daten widersprüchlich, die Leitlinie gibt  daher eine „Kann-Empfehlung“.

Ausdrücklich eingesetzt werden sollen Kraft-, Dauer- und Beweglichskeitstraining. Dadurch bessert sich die Funktion und die Schmerzen werden reduziert. Die aquatische Bewegungstherapie sollte zur Muskelkräftigung eingesetzt werden, das Laufbandtraining kann nützlich sein. Massagen dienen der kurz- bis mittelfristigen Verbesserung von Schmerz, Funktion und Steifigkeit. Sie lassen sich aber wegen der dürftigen Studienlage noch nicht allgemein empfehlen. Grundsätzlich gilt: Aktive Maßnahmen sind gegenüber passiven zu bevorzugen. 

Keine Empfehlung für Laser, Mikro- und Stoßwellen 

Auch Strom wird gegen Gonarthrose ins Feld geschickt. Allerdings mit wenig Erfolg. In einer kürzlich publizierten randomisierten Studie führten Transkutane elektrische Stimulation (TENS) und Placebo-TENS bei Gonarthrose zu keinem signifikanten Unterschied hinsichtlich Schmerz und Funktion. Das Verfahren sollte laut Leitlinie weder allein noch langfristig angewendet werden. Interferenzstrom kann die Schmerzen verbessern, wird aufgrund unzureichender Daten noch nicht generell propagiert. Von der neuromuskulären elektrischen Stimulation rät die Leitlinie ab. Ebenfalls nicht eingesetzt werden bei Gonarthrose sollen Laser, Kurz-, Mikro- und Stoßwellen sowie Infrarotlich. Ob die Magnetfeldtherapie wirkt, ist aufgrund der mangelhaften Studienlage unklar, laut Leitline kann sie erwogen werden.

Eine alleinige Arthroskopie mit Lavage und/oder Débridement bei bereits klinisch und radiologisch gesicherter Arthrose empfiehlt die Leitlinie nicht. Von arthroskopischen Knorpelersatzverfahren profitieren eventuell Betroffene mit früher Erkrankung und fokalen Ulzera. Unikondyläre Endoprothesen eignen sich bei isolierter medialer oder lateraler Gonarthrose, patellofemorale Pendants bei entsprechend lokalisierter Schädigung. Im Fall einer fortgeschrittener Erkrankung kann eine Totalendoprothese langfristig für Abhilfe sorgen. 

*Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie

Quelle: S2k-Leitlinie „Gonarthrose“, AWMF-Register-Nr. 167-050, www.awmf.org