Was es bei renal eingeschränkten Patienten zu beachten gilt

Zwei Fragen müssen Sie sich stellen, wenn Sie einem Patienten mit Nierenfunktionsstörung ein orales Antibiotikum verordnen, schreiben Sophie Zieschang vom Nierenzentrum Heidelberg und ihre Kollegen:

1. Wird das Medikament vorwiegend renal ausgeschieden und ist bei dem Betroffenen eine Akkumulation der Substanz zu erwarten?
2. Wirkt das Antibiotikum nephrotoxisch, wie z.B Aminoglykoside?

Die erste Frage beantwortet meist der Blick in die Fachinfo – dort finden Sie die Angaben, ob und wie die Dosis je nach glomerulärer Filtrationsrate anzupassen ist. Und ja, die Krea-Clearance sollte es schon sein, denn die Serum-Konzentration ist als Indikator für die genaue renale Funktion oft zu unempfindlich. Glücklicherweise erhält man die eGFR in der Regel mit den Laborergebnissen der eingeschickten Urinprobe. Bei der finalen Dosisfestlegung sollte allerdings berücksichtigt werden, wie der jeweilige Wert berechnet wurde: Dosisanpassungen der Fachinformationen beruhen im Allgemeinen auf der eGFR nach Cockcroft-Gault.

Die gute Nachricht: viele Antibiotika müssen erst bei < 30 ml/min angepasst werden, ansonsten sind normale Dosen möglich (siehe Tabelle). Und auch bei schwerer Einschränkung müssen Sie nicht unbedingt auf ein bestimmtes Medikament verzichten, wenn etwa das Antibiogramm oder die jeweilige Situation es erfordern. Generell gilt es, die Effektivität gegen das nierenschädigende Potenzial abzuwägen und das Medikament mit dem besten Verhältnis auszuwählen. Man sollte zusätzlich bedenken, dass bei zu starker Dosisanpassung auch eine Unterdosierung möglich ist. Bei schwer Kranken empfehlen die Autoren deshalb, eine Therapie gleich im oberen Bereich der möglichen Dosis anzusetzen.

Wirkt das renal verstoffwechselte Antibiotikum vor allem auf dem Spitzenspiegel im Serum, lassen Sie die Dosis am besten unverändert und verlängern die Intervalle zwischen den Tabletten, z.B. bei Gyrasehemmern. Dabei empfiehlt es sich, die jeweiligen Medikamenten-Talspiegel zu messen. Sind dagegen eher gleichmäßige Wirkstoffkonzentrationen nötig, bleiben die Intervalle unverändert und Sie verringern die Dosis – das gilt etwa für Betalaktame.

Einige Betalaktame können eine allergisch bedingte, interstitielle Nephritis verursachen. In diesem Fall sind Eosinophile im Serum oder Urin erhöht und auch das IgE-Level steigt, im Urin kann zusätzlich eine sterile Leukozyturie auftreten. Letztlich kann nur eine Nierenbiopsie die Diagnose sichern. Außerdem sollte bei Niereninsuffizienten das erhöhte Risiko für andere Nebenwirkungen einkalkuliert werden. Dazu gehört z.B. eine Hyperkaliämie bei Trimethoprim. Und wenn Sie sich unsicher sind, welche Dosis im Einzelfall nun tatsächlich passt, hilft www.dosing.de.

Quelle: Zieschang S et al. AVP 2019; 46: 129-134