Was kann die Lokaltherapie bei persistierender Synovialitis leisten?
Auch wenn die Patienten nur noch einzelne geschwollene Gelenke aufweisen, sollte man immer prüfen, ob die Basistherapie vielleicht doch intensiviert werden muss.
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Als „rebellisch“ wird ein Gelenk bezeichnet, in dem bei rheumatoider Arthritis die Gelenkentzündung trotz suffizienter Immunsuppression persistiert. Normale Werte in Aktivitätsscores schließen eine fortbestehende Entzündung in einzelnen Gelenken dabei nicht aus, erklärte Professor Dr. Dr. Stefan Rehart vom Agaplesion Markus Krankenhaus in Frankfurt. Der DAS28* beispielsweise berücksichtigt weder Füße noch Hüften.
Unter Methotrexat schwelt die Entzündung oft unbemerkt
Auch wenn die Patienten nur noch einzelne geschwollene Gelenke aufweisen, sollte man immer prüfen, ob die Basistherapie vielleicht doch intensiviert werden muss, betonte Professor Dr. Marina Backhaus von der Park-Klinik Weißensee in Berlin. Gerade unter Methotrexat schwelt die Entzündung trotz klinischer Remission oft unbemerkt weiter und nimmt schließlich einen erosiven Verlauf. Wichtig ist zudem der Ausschluss anderer Ursachen für die artikulären Symptome, insbesondere von Infektionen, Gicht und Chondrokalzinose. Vor allem nach langjähriger rheumatoider Arthritis muss man auch mit schmerzhaften Sekundärarthrosen rechnen.
Sofern keine Intensivierung der systemischen Therapie notwendig ist, werden rebellische Gelenke lokal behandelt. Medikamentöse Methode der ersten Wahl ist für Dr. Ingo Arnold, Rotes Kreuz Krankenhaus in Bremen, die intraartikuläre Steroidinjektion. Sie bewirkt eine rasche, aber nur begrenzt anhaltende Reduktion von Schmerz und Schwellung. Mehr als die Hälfte der so behandelten Patienten erleidet innerhalb von sechs Monaten nach der Applikation ein Rezidiv.
TNF-Inhibitor direkt ins Gelenk
Möglicherweise eignen sich auch Biologika zur intraartikulären Applikation, wie eine erste randomisierte und kontrollierte Studie für die TNF-α-Inhibitoren nahelegt. Teilnehmer waren Patienten mit persistierender Monarthritis (rheumatoide Arthritis, Psoriasisarthritis) trotz systemischer Behandlung mit einem Anti-TNF- α-Biologikum. Bei ihnen reduzierte die Injektion des gleichen Arzneistoffs ins betroffene Gelenk den Schmerz signifikant stärker als Triamcinolon. Der Effekt hielt ein Jahr lang an.
Erste Hinweise gibt es auch für eine Wirksamkeit von thrombozytenreichem Plasma, das diverse Zellwachstumsfaktoren enthält. Im Tiermodell und in vitro konnte ein gewisser antiarthritischer und immunregulatorischer Effekt gezeigt werden.
Was die Wahl des Wirkstoffes anbetrifft, scheinen Triamcinolonhexacetonid und Methylprednisolon am Knie- und Schultergelenk gleichermaßen wirksam zu sein. Für Triamcinolon spricht der schnellere Wirkungseintritt und die stärkere Schmerzreduktion in den ersten drei Wochen. Danach sind keine Unterschiede mehr festzustellen. An Hand- und Sprunggelenk erzielt Triamcinolonhexacetonid eine längere Remission als Triamcinolonacetonid und Betamethason.
Eine weitere Möglichkeit zur antientzündlichen Therapie bei chronischer Synovialitis ist die Radiosynoviorthese. Dabei wird ein Betastrahler mit einer Reichweite von wenigen Millimetern intraartikulär appliziert. Die erzielte Besserung von Schmerz und Gelenkfunktion hält durchschnittlich fünf Jahre an. Die besten Ergebnisse lassen sich mit der kombinierten Anwendung von Radionuklid und Steroid erzielen. Außerdem reduziert das topische Kortikoid die Strahlensynovialitis.
Als Kontraindikationen gelten eine rupturierte Baker-Zyste ebenso wie höhergradige Läsionen der Rotatorenmanschette sowie Schwangerschaft und Stillzeit. Vorsichtshalber führt Dr. Arnold bei Frauen im fertilen Alter generell keine Radiosynoviorthese durch. Bei fortgeschrittener Gelenkdestruktion ist die Erfolgsrate der nuklearmedizinischen Therapie deutlich vermindert. Trotzdem kann das Verfahren im Einzelfall sinnvoll sein, falls eine Operation (Arthrodese, Gelenkersatz etc.) nicht möglich ist oder der Patient diese ablehnt.
Ist der erste Versuch erfolglos, lohnt ein zweiter nicht
Wenn sich innerhalb von sechs Wochen kein Erfolg einstellt, ist eine erneute Radiosynoviorthese am selben Gelenk nutzlos, betonte der Referent. Nach einer wirksamen Intervention kann sie hingegen mit entsprechendem zeitlichen Abstand sinnvoll sein. Patienten mit stark hyperplastischer Gelenkinnenhaut müssen sich wegen der geringen Eindringtiefe der Strahlung vor der radiologischen Behandlung einer operativen Synovektomie unterziehen. Die Abtragung der krankhaft veränderten Gelenkinnenhaut führt zur Regeneration einer fibrösen, zell- und gefäßarmen Synovialmembran mit vermindertem entzündlichen Destruktionspotenzial. Die arthroskopische und die offene Synovektomie erzielen vergleichbare Ergebnisse, versicherte Dr. Arnold. Minimal-invasiv behandelte Patienten entwickeln am Knie und am Ellenbogengelenk häufiger Synovialitisrezidive mit späterer radiologischer Progression. Offen Operierte benötigen im Verlauf öfter einen Kniegelenkersatz. Entscheidend für den Erfolg der arthroskopischen Technik ist eine gründliche Entfernung der Synovialis, was durch eine Erweiterung der Zugänge erleichtert wird. In einer Langzeitstudie erreichten 73 % der arthroskopisch behandelten Patienten mit rheumatoider Arthritis eine acht Jahre anhaltende funktionelle Verbesserung. Für einen optimalen Effekt sollte die Synovektomie möglichst innerhalb von drei Monaten nach Indikationsstellung erfolgen.* Disease Activity Score 28
Quelle: Deutscher Rheumatologiekongress 2020 – virtuell
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Auch wenn die Patienten nur noch einzelne geschwollene Gelenke aufweisen, sollte man immer prüfen, ob die Basistherapie vielleicht doch intensiviert werden muss.
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