Wenn Amyloid auf die Nerven geht

Eine Large-Fiber-Neuropathie setzt bei frühen ATTRv-Varianten erst im Verlauf ein. Sie verursacht dann häufig innerhalb von etwa zwölf Jahren einen Verlust der Gehfähigkeit. Die Hypästhesien beginnen distal an Füßen und Händen, wandern aber immer weiter nach proximal. Störungen des Gangs und der Feinmotorik sind die Folgen (siehe Kasten).

Die späteren, etwa ab dem 50. Lebensjahr beginnenden Varianten dagegen machen sich meist direkt mit einer Neuropathie der großen Nervenfasern bemerkbar. Diese Formen der ATTRv schreiten wesentlich schneller voran und verlaufen unbehandelt nach wenigen Jahren letal.

Die Neurografie ist die Diagnostik der Wahl

Nerven­bio­psien zum Amyloidnachweis haben den Nachteil, dass sie einen dauerhaften Funktionsverlust des Nerven zur Folge haben. Außerdem können sie falsch negativ ausfallen, da sich das Amyloid unregelmäßig ab­lagert. Diagnostischer Goldstandard ist den Autorinnen zufolge daher die Neurografie.

ZNS und Augen können ebenfalls von der ATTRv-Amyloidose betroffen sein. Da Transthyretin zu einem geringen Anteil auch in der Retina und im Plexus choroideus gebildet wird, kann sich Amyloid in den weichen Hirnhäuten und im Glaskörper ablagern. ZNS-Symptome äußern sich beispielsweise als kognitive Störungen, Kopfschmerzen, Ataxie und Hydrozephalus. Hämorrhagische Schlaganfälle sind durch Ablagerungen des Amyloids in den Gefäßwänden ebenfalls nicht selten. Am Auge führen Glaskörpertrübungen zu Sehstörungen. Als Nachweis dient ein Amyloidnachweis im Liquor, weniger invasiv kann bei entsprechenden Symptomen eine MRT weiterhelfen.

Die Wildtyp-Amyloidose kann sich ebenfalls an den Nerven bemerkbar manchen, etwa als sensible Polyneuropathien, teilweise mit ataktischen Gangstörungen. Die Gehfähigkeit bleibt dabei aber erhalten. Radikuläre Schmerzen gehen oft auf eine Spinalkanalstenose durch Amyloiddeposition vor allem im lumbalen Ligamentum flavum zurück; sie betreffen jeden zweiten Kranken. Bei älteren Männern mit Karpaltunnelsyndrom sollte man an Amyloidablagerungen im Bindegewebe um den N. medianus als Ursache denken. Grundsätzlich steht aber bei der ATTRwt das Herz im Vordergrund: Dort verursacht das abgelagerte Amyloid eine Kardiomyopathie.

Bei erblicher ATTR empfiehlt sich eine genetische Beratung

Mittlerweile gibt es eine Reihe von Behandlungsmöglichkeiten, die an verschiedenen Punkten der Amyloidentstehung angreifen (siehe Tabelle).

Liegt eine erbliche ATTR vor und ist die ursächliche Mutation bereits identifiziert, ­empfiehlt sich ggf. eine humangenetische Beratung. Auf alle Fälle sollte wegen der Vielzahl möglicherweise (subklinisch) betroffener Organe – über das hier im Vordergrund stehende Nervensystem hinaus – der Patient in einem Schwerpunktzentrum von einem interdisziplinären Team betreut werden.

Quelle: Pernice HF, Hahn K. Innere Medizin 2023; 64: 848-854; DOI: 10.1007/s00108-023-01570-6