Amyloidose: Frühe Diagnose senkt Einjahres-Mortalität

Amyloidosen entstehen, wenn sich fehlgefaltete Proteine zu Amyloidfibrillen verbinden und im Gewebe ablagern. Inzwischen wurden mehr als 30 Vorläuferproteine identifiziert, von denen 14 systemische, 19 lokalisierte und 3 sowohl systemische als auch lokale Amyloidosen verursachen können. Am Herzen relevant sind vor allem Leichtketten(AL)- und Transthyretin(ATTR)-Amyloidose.

Die AL-Amyloidose ist zweifellos die seltenere, aber auch die brisantere, weil sie deutlich schneller zum Tod führt. Patienten mit ATTR-Amyloidose überleben median drei bis fünf Jahre und mit den modernen Therapien wahrscheinlich deutlich länger. Patienten mit fortgeschrittener AL-Amyloidose sterben ohne Therapie zu 70 % im ersten Jahr nach Diagnose, berichtete Dr. Sandra Ihne von der Universität Würzburg. Ein Drittel überlebt die ersten Wochen nicht, was die Bedeutung der schnellen Diagnose und Therapie unterstreicht.

An die Erkrankung denken, wenn Red Flags auftauchen

Die Symptome kommen unspezifisch daher: Dyspnoe, Ödeme, Perikard- oder Pleuraergüsse, Palpitationen, Synkopen und Hypotonie – das ganze Spektrum der Herzinsuffizienzbeschwerden eben. „Es ist schwierig zu entscheiden, ob man das zum Anlass nimmt, nach einer Amyloidose zu suchen“, räumte Dr. Ihne ein. „Entscheidend ist, daran zu denken, wenn Red Flags auftauchen.“ Diese umfassen z.B.:

• Makroglossie mit Zahnabdrücken an der Zunge
• atraumatische Bizepssehnenabrisse
• Karpaltunnelsyndrom
• Spinalstenosen
• periorbitale Purpura nach geringfügigen Traumata (fast schon pathognomisch)

Verdächtige apparative Befunde sind u.a. Niedervoltage im EKG, dicke Herzwände im Echo und „apical sparing“ in der Strain-Analyse. 

Diagnostisch hat sich einiges getan in den letzten Jahren. Die Endomyokardbiopsie wird nicht mehr gefordert, um die kardiale Amyloidose zu sichern – oft kann komplett darauf verzichtet werden. Das sieht auch der aktuelle Algorithmus vor, den eine Arbeitsgruppe der DGK erarbeitet hat.

Ist die Diagnose Amyloidose gestellt, sollte im ersten Schritt nach einer Plasmazellerkrankung gesucht werden. „Keine Angst vor der hämatologischen Diagnostik, freie Leichtketten und Immunfixation sind ja kein Hexenwerk“, ermunterte Dr. Ihne die Kollegen. Findet sich eine monoklonale Gammopathie, leitet sich daraus nicht automatisch eine AL-Amyloidose ab, denn etwa 20 % der Patienten mit ATTR-Amyloidose entwickeln im Alter zusätzlich eine solche hämatologische Auffälligkeit. Dies lässt sich nur mit einer Biopsie sicher differenzieren.

Als Alternative zur Herzbiopsie hat sich die Bauchfettbiopsie etabliert. Allerdings hat sie Schwächen bezüglich der Sensitivität, vor allem bei Patienten mit ATTR-Amyloidose plus Gammopathie, erklärte die Expertin. In unklaren Fällen führt an der kardialen Biopsie kein Weg vorbei – vorausgesetzt der Patient stimmt zu. 

Die Therapie erscheint zunächst komplex und aggressiv. Entscheidend für das kardiale Überleben sind die kausale Behandlung des Plasmazellklons und die damit verbundene Reduktion der Leichtketten-Toxizität. Patienten benötigen eine Chemotherapie, die dem individuellen Status angepasst wird. 

Ältere und Komorbide erhalten eine Standardchemo, unter Umständen dosisreduziert. Das bringt natürlich nicht den Effekt einer Voll- oder Hochdosistherapie, wie sie bei jüngeren, fitten Patienten üblich ist. Aber die Ansprechraten erreichen trotzdem etwa 50 %. „Dass auch die gut verträglichen milden Therapien wirksam sind, sollten wir im Gespräch mit Patienten und Angehörigen im Hinterkopf behalten“, betonte Dr. Ihne.

Kongressbericht: 87. Jahrestagung der DGK (Online--Veranstaltung)