Wenn das Liegen zur Qual wird

Weitere Merkmale erhöhen die Wahrscheinlichkeit für eine axiale Spondylo­arthritis, erschweren die Diagnostik aber zugleich.

Prof. ­Poddubnyy zufolge hat es sich bewährt, Patienten mit chronischem Kreuzschmerz und Krankheitsbeginn vor dem 45. Geburtstag zum Rheumatologen zu überweisen, wenn eines der folgenden Merkmale vorliegt:

• entzündlicher Rückenschmerz
• HLA-B27-Positivität
• Sakroiliitis in der Bildgebung

Bei der Diagnostik spielt neben klinischen und labormedizinischen Befunden die Bildgebung eine wesentliche Rolle. Methode der Wahl ist die MRT-Untersuchung des Sakro­iliakalgelenks, womit sich eine aktive Entzündung bereits früh erkennen lässt, etwa in Form eines subchondralen Knochenmarködems. Auch post­inflammatorische Strukturveränderungen können damit zuverlässig und zeitig nachgewiesen werden. Röntgenaufnahmen des Kreuzbein-Darmbein-Gelenks, die bei entsprechendem Verdacht regelmäßig als erstes angefertigt werden, sind nicht ausreichend sensitiv und zu wenig spezifisch für den Nachweis einer ­axSpA, erklärt Prof. ­Poddubnyy. Die darauf sichtbaren Veränderungen entwickeln sich meist erst nach monate- bis jahrelangem Verlauf der Erkrankung. Zudem kommt es aufgrund von Überlagerungseffekten häufig zu falsch-positiven Befunden.

Therapieziel ist die Symptom- und Entzündungsfreiheit, wobei Remission als das Fehlen klinischer Zeichen und Laborveränderungen definiert ist. Eine gute Krankheitskontrolle kann das Auftreten und die Progression struktureller Schäden in Wirbelsäule und Iliosakralgelenk verhindern.

Methotrexat und Sulfasalazin zeigen kaum Wirkung

Die Erstlinientherapie besteht aus der Kombination von symptom­orientierter NSAR-Einnahme mit nicht-medikamentösen Maßnahmen, einschließlich krankengymnastischer Übungen. Konventionelle synthetische Basistherapeutika wie Methotrexat oder Sulfasalazin zeigen keine ausreichende Wirksamkeit bei axialen Symptomen sowie Enthesitis und Daktylitis und spielen keine große Rolle mehr.

Die Injektion von Glukokortikoiden eignet sich zur lokalen Behandlung bei peripherer Arthritis, Sehnenansatzentzündung und Sakroiliitis. Auf eine dauerhafte systemische Anwendung sollte man verzichten, die Schubtherapie ist aber möglich.

Wenn die Erstlinienbehandlung unzureichend wirkt oder nicht vertragen wird, können Patienten mit hoher Krankheitsaktivität von biologischen oder zielgerichteten synthetischen Basistherapeutika profitieren. Zur Verfügung stehen:

• die fünf TNF-Blocker Adalimumab, Certolizumab ­pegol, Etanercept, Golimumab und Infliximab
• die zwei IL-17-Antagonisten Ixekizumab und Sicukinumab
• der JAK-Inhibitor Upadacitinib

Alle diese Substanzen sind bei muskuloskelettalen Manifestationen der Spondyloarthritis ähnlich gut wirksam. Patienten mit psoriatrischer Hautbeteiligung sprechen meist besser auf IL-17-Inhibitoren an, bei chronisch-entzündlicher Darm­erkrankung sollte man TNF-Blocker bevorzugen.

Quelle: Poddubnyy D. Dtsch Med Wochenschr 2022; 147: 390-395; DOI: 10.1055/a-1581-5333