Klare Linie bei axialer Spondyloarthritis

Infolge der andauernden Entzündung entstehen bei der axiale Spondyloarthritis (axSpA) strukturelle Schäden an der Wirbelsäule, am bekanntesten sind die Syndesmophyten. Die Erkrankung beginnt schleichend vor dem 45. Lebensjahr mit chronischen entzündlichen Rückenschmerzen (> 3 Monate). Diese sind zunächst vor allem durch eine Entzündung der Kreuzdarmbeingelenke bedingt, schreiben Dr. Uta Kiltz und ihre Kollegen vom Rheumazentrum Ruhrgebiet in Herne.

Oft auch periphere Gelenke und Sehnenansätze befallen

Die Sakroiliitis lässt sich anfangs nur mittels MRT nachweisen. Dieses nicht röntgenologische Stadium der axSpA kann – muss aber nicht – in das röntgenologische Stadium übergehen, bei dem sich strukturelle Veränderungen im Röntgenbild erkennen lassen. Sobald dies der Fall ist, spricht man von einer ankylosierenden Spondylitis (AS), besser bekannt als Morbus Bechterew. Neben den Kreuzdarmbeingelenken können im Verlauf auch andere Teile der Wirbelsäule betroffen sein, einschließlich der Bandscheiben (Spondylodiszitis). Zudem beobachtet man nicht selten einen Befall peripherer Gelenke sowie der Sehnenansätze (Enthesitis, v.a. an der Ferse), hinzu kommen extraartikuläre Manifestationen wie die anteriore Uveitis) und chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED).

Die für die axSpA typischen chronischen Rückenschmerzen treten vor allem nachts auf, weshalb die Patienten vorzeitig aufwachen. Sie leiden zudem unter einer Morgensteifigkeit, die mindestens 30 Minuten andauert und sich nur durch Bewegung bessert. Der Schmerz strahlt typischerweise alternierend in beide Gesäßhälften aus. Als Auslöser der Erkrankung spielen sowohl genetische Faktoren wie das HLA-B27-Antigen und ERAP-1 als auch Umwelteinflüsse eine Rolle. Im Verlauf sind Zytokine wie der Tumor-Nekrose-Faktor alpha und Interleukin-17 wichtig.

Nach den ASAS*-Kriterien lässt sich eine Erkrankung als axSpA klassifizieren, wenn entweder eine Sakroiliitis (MRT oder Röntgen) vorliegt und mindes­tens ein weiteres SpA Zeichen nachweisbar ist. Alternativ genügt es auch, wenn der Patient HLA-B27-positiv ist und mindestens zwei weitere SpA-Zeichen vorliegen.

Die ASAS-Kriterien haben die vorher gebräuchlichen New-York-Kriterien abgelöst. Ihr Vorteil: Sie ermöglichen eine Krankheitsklassifikation bereits im nicht röntgenologischen Frühstadium. Allerdings handelt es sich dabei nicht um Diagnosekriterien, erinnern die Autoren. Denn Sensitivität und Spezifität liegen lediglich bei 80 %. Neben dem entzündlichen Rückenschmerz zeichnet sich die axSpA klinisch durch eine Limitation der Wirbelsäulenbeweglichkeit in drei Ebenen und eine Einschränkung der Thoraxexkursionsfähigkeit aus. Beweisend für eine AS ist der röntgenologische Nachweis einer Sakroiliitis. Etwa 20 bis 50 % der Patienten mit axSpA haben einen erhöhten CRP-Wert, etwa 60−70 % sind HLA-B27-positiv.

NSAR zunächst hoch dosiert und kontinuierlich

Therapeutisch setzt man bei der Behandlung der axSpA auf Physiotherapie und Medikamente. Gezielte Bewegungsübungen sollen den Schmerz reduzieren und die körperliche Funktionsfähigkeit wiederherstellen. Als medikamentöse Therapie werden primär NSAR eingesetzt. Sie sollten bei gesteigerter Krankheitsaktivität hoch dosiert und kontinuierlich eingenommen werden. Ob bei niedriger Aktivität auch eine Bedarfstherapie ausreicht, ist unklar.

Ein Drittel der Patienten zeigt schweren Verlauf

Grundsätzlich sollten mehrere NSAR hinsichtlich Wirksamkeit und Verträglichkeit getes­tet werden, wenn der Erfolg mit dem ersten Präparat nicht zufriedenstellend ist. Allerdings lässt sich nur etwa die Hälfte aller axSpA-Patienten mit NSAR ausreichend behandeln. Patienten mit anhaltend hoher Krankheitsaktivität trotz Therapie mit nicht steroidalen Antirheumatika sind Kandidaten für Biologika. Zugelassen für die Behandlung der axSpA/AS sind die TNF-alpha-Inhibitoren Adalimumab, Certolizumab, Etanercept, Golimumab und Infliximab (Letzterer nicht für nr-axSpA). Zudem kann der IL-17A-Inhibitor Secukinumab zur Behandlung der AS eingesetzt werden.

Die Biologika-Therapie erfolgt dauerhaft; bei gutem Ansprechen kann nach einem halben Jahr Remissionszeit eine Dosisreduktion versucht werden. Krankheitsmodifizierende Antirheumatika (DMARD) wie Methotrexat und Sulfasalazin sind bei der axialen Symptomatik nicht wirksam. Die Prognose der axSpA ist sehr variabel; etwa bei einem Drittel der Patienten verläuft die Erkrankung schwer. Operative Eingriffe wie eine endoprothetische Versorgung der Hüfte können eventuell schon früh erforderlich sein.

*Assessment of Spondyloarthritis international Society
Quelle: Kiltz U et al. Internist 2016; 11: 1060-1068