Wer braucht eine Chemo, wer eine ovarielle Suppression?

Als Referentin einer Session, die speziell der Behandlung sehr junger Patient:innen mit östrogenrezeptorpositivem (ER⁺), lymphknotenpositivem (LN⁺) Brustkrebs gewidmet war, trat Prof. Dr. Ann H. Partridge vom Dana-Farber Cancer Institute in Boston auf. Die drei wichtigsten Aspekte, die es ihrer Auffassung nach bei den jungen Frauen zu bedenken gilt, schickte sie direkt voraus, bevor sie tiefer in die Daten einstieg:

1. Junge Personen mit ER⁺ Brustkrebs haben im Altersvergleich eine schlechtere Prognose. Gleichzeitig befinden sich unter ihnen viele Langzeitüberlebende. Sie haben eine größere Zeitspanne vor sich, in der sie dem Risiko eines Rezidivs oder neuen Primärtumors ausgesetzt sind, sowie den Folgen von Krankheit und Therapie.
2. Viele, aber nicht alle jungen Patient:innen mit ER⁺ und LN⁺ Erkrankung benötigen eine Chemotherapie. Es stelle sich daher die Frage: „Wem kann man die Chemotherapie ersparen?“
3. Maßgeschneiderte Lösungen – in verschärfter wie auch deeskalierter Form – und die Präferenzen der Behandelten hinsichtlich ihrer Lebensqualität sollten immer im Zentrum stehen. „Unabhängig vom Alter, aber ganz besonders bei unseren jüngsten Patient:innen mit ihren besonderen Bedürfnissen.“

Dass die Jüngeren im Durchschnitt schlechtere Überlebensdaten aufweisen, lässt sich z. B. an den Zahlen des US-amerikanischen Datenregisters SEER ablesen. Besonders hoch ist diese Altersdisparität unter denjenigen mit niedriggradigen HR⁺ Tumoren. „Sie zählen zu der Gruppe, die unserer Auffassung nach am einfachsten zu behandeln ist. Doch das ist so nicht ganz richtig“, warnte Prof. Partridge. Denn gegenüber der mittleren Altersgruppe von 40–75 Jahren haben Personen unter 40 eine deutlich erhöhte krebsspezifische Sterbewahrscheinlichkeit. Sie liegt ähnlich hoch wie für die Ältesten über 75 Jahre – wobei das offenkundig wieder ganz andere Gründe habe, so die Referentin. Es gelte aufzupassen, dass man bei den Jüngsten die Therapie nicht zu leichtfertig deeskaliert. 

Auch in aktuellen Daten, bei denen zwischen dem Luminal-A- und Luminal-B-Subtyp unterschieden wird, finden sich entsprechende Beobachtungen wieder, so Prof. Partridge. Erstens sei der Luminal-B-Anteil bei prämenopausalen Patient:innen unter 40 Jahren höher als bei den Älteren und zweitens das rezidivfreie Überleben im jüngeren Alter kürzer – sowohl in der Luminal-A- als auch der Luminal-B-Gruppe. „Ob das nun biologische Gründe hat oder strukturelle, etwa der Zugang zu Leistungen oder die Ädhärenz, die Unterschiede nach Alter sehen wir ganz klar“, betonte die Referentin. Genomische Analysen hätten zudem untermauert, dass die Jüngeren innerhalb bestimmter Tumorsubtypen die ungünstigeren Mutationsprofile besitzen. „Doch bedeutet das, dass sie alle alles brauchen, was wir zur Verfügung haben?“

Eine der Studien, in denen der Nutzen einer adjuvanten Chemotherapie in diesem Setting untersucht wurde, war TAILORx. Lymphknotennegative ER⁺/HER2^- prä- und postmenopausale Personen konnten daran teilnehmen und erhielten eine endokrine Behandlung mit bzw. ohne zusätzliche Chemotherapie. Die Ergebnisse sehen auf den ersten Blick so aus, als ob die unter 50-Jährigen, besonders in der „Hochrisiko“-Kategorie, durchaus von der Chemotherapie profitierten, erklärte die Referentin. Sehe man sich die Altersgruppen jedoch genauer an, so seien es überhaupt nicht die Jüngsten < 40 Jahre, denen die Chemotherapie helfe. Im Gegenteil: Bei ihnen gab es – wie über 50 – keinen Vorteil zu verzeichnen, sondern lediglich bei denjenigen zwischen 41 Jahren und 50 Jahren. „Was soll man nun davon halten?“, fragte Prof. Partridge und wagte einen Erklärungsversuch: „Wenn der größte Nutzen bei diesen niedriggradigen ER⁺ Tumoren allerdings in dem chemoendokrinen Effekt besteht: Wer wird aller Wahrscheinlichkeit nach chemotherapiebedingt in die Menopause gehen? Genau: die etwas Älteren. Bei ihnen bewirkt die Chemo eine ovarielle Suppression.“ 

Eine ähnliche Studie, RxPONDER, hatte ebenfalls den Vergleich zwischen einer Chemotherapie gefolgt von endokriner Behandlung vs. die endokrine Therapie allein zum Inhalt. Diesmal besaßen die Teilnehmenden einen LN⁺ Status, der Recurrence Score (RS) betrug 0–25. „Ich will Ihnen den Haken dieser Arbeit nicht vorenthalten: Die Studienpopulation ist nicht repräsentativ für junge Brustkrebspatient:innen“, erklärte Prof. Partridge. Viele Erkrankte mit etwas höherem Risikoprofil und der Bereitschaft zu einer Chemotherapie seien gar nicht erst eingeschlossen und randomisiert worden.