Wer braucht was?

Seit der Zulassung von Omalizumab für Patienten mit Asthma durch die Food and Drug Administration (FDA) im Jahr 2003 haben weitere Biologika in die Therapie respiratorischer und allergischer Erkrankungen Einzug gehalten. Mepolizumab, Reslizumab, Benralizumab oder Dupilumab – die Entscheidung, welches Biologikum man wann einsetzt, hängt dabei nicht allein von der Indikation ab, schreiben Dr. ­Tara ­Saco, ­Windom Allergy, Asthma and Sinus, ­Sarasota und Koautoren in einem Übersichtsartikel.

Dupilumab und Omalizumab sind in den USA als einzige Biologika nicht nur bei schwerem Asthma, sondern auch bei moderater persistierender Erkankung angezeigt, berichten die vier Experten. Bei der Entscheidung für oder gegen eine der Substanzen müsse neben dem Asthmaphänotyp auch das Lebensalter des Patienten, seine Komorbiditäten sowie das jeweilige Nebenwirkungsprofil des Arzneimittels berücksichtigt werden. Relevant sei zudem, welche Therapieziele im Vordergrund stehen und wodurch Exazerbationen getriggert werden.

Dupilumab senkt Kortikosteroid-Verbrauch

Geht es in erster Linie darum, den Verbrauch oraler Kortikosteroide zu reduzieren, bietet sich Dupilumab an. Werden Exazerbationen durch Virusinfekte oder Allergene provoziert, ist Omalizumab eine gute Wahl. Omalizumab und Mepolizumab sind von der FDA ab einem Alter von sechs Jahren zugelassen, Benralizumab und Dupilumab ab zwölf und Reslizumab ab achtzehn. Patienten, die zugleich an atopischer Dermatitis leiden, können auch Dupilumab schon ab sechs Jahren erhalten. Unter Biologika sollten die Kranken zumindest über die ersten vier bis sechs Monate engmaschig auf ihre Asthmakontrolle hin beobachtet werden.

Bestehen Eosinophilie oder eine Typ-2-­Inflammation fort, kann das Folge mangelnder Adhärenz sein. Möglicherweise adressiert das eingesetzte Medikament aber auch nicht den tatsächlich krankheitsverursachenden Signalweg. Daher sollte in einer solchen Situation der Phänotyp nochmals genauer durch die Messungen von Eosinophilie in Blut und Sputum, Gesamt-IgE im Serum und exhaliertem Stickstoffmonoxid evaluiert werden. Abhängig vom Resultat wird die Behandlung auf sechs bis zwölf Monate verlängert oder das Biologikum gewechselt.

Omalizumab bei Urtikaria und niedrigem IgE-Titer

Biomarker, mit denen sich das Ansprechen bei chronischer idiopathischer Urtikaria vorhersagen lässt, stehen nicht zur Verfügung. Doch es hat sich gezeigt, dass niedrige IgE-Titer mit einer guten Antwort auf Omalizumab assoziiert sind, dem einzigen derzeit in den USA für die Therapie der Urtikaria zugelassenen Biologikum.

Bei chronischer Rhinosinusitis mit Nasenpolypen konnte bis heute lediglich Mepolizumab zu einer Besserung der Eosinophilenzahl im Blut führen. Head-to-Head-Studien gibt es allerdings nicht. Den Ausschlag für oder gegen eines der Medikamente können daher Komorbiditäten geben, die gleichfalls eine Indikation für ein ganz bestimmtes Biologikum darstellen.

Das bislang einzige Biopharmazeutikum, das die FDA für die Therapie der atopischen Dermatitis zugelassen hat, ist Dupilumab. Den Daten aus klinischen Studien zufolge zeigen aber auch Fezakinumab und Nemolizumab gute Behandlungsergebnisse. Bei Nahrungsmittelallergien steht die Evaluation von Biologika, insbesondere von Omalizumab, dagegen erst am Anfang.

Auch bei der eosinophilen Ösophagitis ist es noch zu früh für eine klare Empfehlung der zielgerichteten Therapien. Im Rahmen klinischer Studien konnten Dupilumab und Reslizumab Eosinophilenzahl im Gewebe, Symptomlast und Lebensqualität der Patienten am effektivsten beeinflussen. Als Vorteil von Benralizumab und Liretelimab könnte sich jedoch erweisen, dass sie die Apoptose von Eosinophilen induzieren. Dies dürfte den Rebound verhindern, der bei Substanzen, die nur die Rekrutierung der eosinophilen Granulozyten hemmen, beobachtet wird.

Quelle: Saco T et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2021; 127: 627-637; DOI: 10.1016/j.anai.2021.09.009