Wie der Start in die Parkinsontherapie gelingt
Levodopa ist das effektivste und am häufigsten eingesetzte Parkinsonmedikament.
© Science Photo Library/Pasieka,Alfred
1. Lässt sich der Verlauf der Parkinsonkrankheit modifizieren?
Um die Progression der Parkinsonerkrankung aufzuhalten, ist schon einiges versucht worden – neben den üblichen Verdächtigen MAO-B-Hemmer, L-Dopa und Dopaminagonisten auch Vitamin E, Coenzym Q10, Kreatin, Nikotin, Exenatide, Minocyclin und andere. Als erfolgreich hat sich allerdings keine der genannten Optionen erwiesen, erklären Professor Dr. Rob M. A. de Bie von der Neurologischen Abteilung der Universität Amsterdam und Kollegen.
Beim Levodopa, dem effektivsten und am häufigsten eingesetzten Parkinsonmedikament, befürchtete man lange Zeit, dass es die Progression der Erkrankung beschleunigen könne, weshalb man von seinem frühen Einsatz explizit abriet. Spätestens seit der LEAP-Studie (Levodopa in Early Parkinon’s Disease) weiß man es jedoch besser.
445 Patienten mit früher Parkinsonerkrankung (PD) erhielten randomisiert 40 Wochen lang entweder 300 mg Levodopa täglich oder Placebo. Anschließend nahmen beide Gruppen über 40 Wochen dieselbe Levodopadosis ein. Nach insgesamt 80 Wochen gab es zwischen der frühen und der späten L-Dopa-Gruppe keine Unterschiede hinsichtlich Ausprägung der Symptome, Behinderung, Mini-Mental-State-Examination-Score, Depression oder krankheitsbezogener Lebensqualität. Auch die Inzidenz motorischer Fluktuationen und Dyskinesien differierte nicht. „Diese Befunde zeigen, dass Levodopa wahrscheinlich keinen krankheitsmodifizierenden Effekt hat“, schreiben die Reviewautoren.
2. Wie steht es um die Langzeiteffektivität der initial eingesetzten Therapeutika?
Zu dieser Frage gibt es nur einige wenige Studien. Eine davon ist PD MED, eine randomisierte, aber offen durchgeführte Untersuchung, deren Endergebnisse in diesem Jahr erwartet werden.
1620 Patienten mit frühem Parkinson wurden auf L-Dopa, einen Dopaminagonisten oder einen MAO-B-Hemmer eingestellt. Nach einem durchschnittlichen Follow-up von drei Jahren schnitten die mit Levodopa Behandelten im Hinblick auf die motorische Funktion und die Lebensqualität signifikant besser ab. Allerdings entwickelten sie früher Dyskinesien, während sich bei motorischen Fluktuationen kein Unterschied zwischen den Behandlungsgruppen zeigte. Ob Levodopa früh oder später im Therapieverlauf eingesetzt wurde, spielte für die Häufigkeit von Dyskinesien keine Rolle.
Parkinsonpatienten zur frühen Therapie raten
Patienten mit neu diagnostizierter Parkinsonerkrankung stellen eine sehr heterogene Gruppe dar. Daher sollte mit jedem einzelnen Patienten besprochen werden, wann und mit welcher Substanz er die Therapie beginnen möchte, heißt es in einem Kommentar von Anthony H. V. Schapira vom University College London. Dem Kranken sollte verdeutlicht werden, dass eine dopaminerge Therapie seine Symptome lindern kann und ihm die Verzögerung seiner Behandlung keinen spezifischen Nutzen bringt.
Quelle: Schapira AHV. A.a.O.: 376-378; DOI: 10.1016/S1474-4422(20)30065-X
Prof. de Bie und seine Kollegen verweisen auf die britische NICE-Guideline von 2017. Darin heißt es: „Bieten Sie Patienten in frühen Parkinsonstadien Levodopa an, wenn motorische Symptome die Lebensqualität der Betroffenen beeinträchtigen.“ Zudem kritisieren sie, dass entgegen der Evidenzlage die initiale Gabe von Dopaminagonisten und MAO-B-Inhibitoren in vielen Zentren immer noch fest verwurzelt sei. Die sei möglicherweise den Wünschen der Patienten, den unzureichenden Kenntnissen der Ärzte und den Marketingstrategien der Pharmafirmen geschuldet.
3. Welche Unterschiede gibt es zwischen den Substanzen hinsichtlich der Nebenwirkungen?
In frühen Parkinsonstadien ist die Zahl unerwünschter Wirkungen und der Anteil der Patienten, die aufgrund schlechter Verträglichkeit ihre Therapie abbrechen, unter Dopaminagonisten größer als unter MAO-B-Inhibitoren oder Levodopa. Dafür spricht auch ein Cochrane-Review, in dem die Daten von mehr als 2000 Patienten in frühen Parkinsonstadien verglichen wurden, die mit Dopaminagonisten bzw. Levodopa behandelt worden waren. Diejenigen unter Dopaminagonisten beendeten signifikant häufiger ihre Therapie aufgrund von Nebenwirkungen. Ein anderer Cochrane-Review kam zu dem Schluss, dass Patienten unter einer MAO-B-Hemmer-Therapie seltener die Behandlung abbrachen als unter Dopaminagonisten.4. Wann sollte man mit der symptomatischen Therapie beginnen?
Die Studienlage hierzu ist uneinheitlich. Dass eine frühe Therapie die langfristigen Ergebnisse verbessert, konnte nicht belegt werden. Womöglich wirkt sich aber ein verzögerter Start negativ auf die Lebensqualität des Patienten aus. In einer Studie ermittelte man eindeutige Vorteile einer früh einsetzenden Therapie auf die Lebensqualität, eine andere konnte diesen Benefit nicht belegen. Die LEAP-Studie liefert Hinweise, dass sich die Lebensqualität der Parkinsonpatienten durch eine frühe Therapie bessert, selbst wenn sie ihre motorischen Symptome noch gar nicht als relevant ansehen.Das Fazit der Review-Autoren:
Die aktuell verfügbare Evidenz stützt den Einsatz von Levodopa als initiale symptomatische Therapie bei den meisten Patienten mit Parkinson-Syndrom. Die Behandlung sollte mit niedrigen Dosen begonnen und bis zur therapeutischen Schwelle titriert werden. MAO-B-Hemmer und Dopaminagonisten sind potenzielle Zusatzmedikamente für spätere Krankheitsstadien.Quelle: De Bie RMA et al. Lancet Neurol 2020; 19: 452-461; DOI: 10.1016/S1474-4422(20)30036-3
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Levodopa ist das effektivste und am häufigsten eingesetzte Parkinsonmedikament.
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