Die KVen kontrollieren bei der Plausibilitätsprüfung nach § 106d Abs. 2 SGB V den Umfang der je Tag vom Arzt abgerechneten Leistungen: Ist das überhaupt von einer Person an einem Tag oder in der Summe im Quartal adäquat zu leisten? Die vorgegebene Mindestzeit einer EBM-Leis­tung steht im Anhang 3 des EBM. 

Dabei wird zwischen Kalkulations- und Prüfungszeiten unterschieden. Die Kalkulationszeiten beziffern festgesetzte Durchschnittszeiten, auf deren Basis die Vergütungshöhe bestimmt wurde. Die Prüfzeit ist die Mindestzeit, die ein geübter und erfahrener Arzt zur Erbringung der betreffenden Leistung benötigt.

Bei den Prüfzeiten wurde oft kritisiert, sie seien zum Teil sehr hoch angesetzt und es mangele an einer empirischen Grundlage. Der Bewertungsausschuss hat deshalb die Zeitansätze aller EBM-Leistungen überprüft. Dabei wurde die tatsächliche Arbeitszeit der Ärzte den kalkulierten Zeiten gegenübergestellt.

Unter Berücksichtigung des medizinisch-technischen Fortschritts sowie der Delegationsfähigkeit von Leistungen wurde der Anhang 3 mit der EBM-Reform zum 1. April 2020 angepasst. Für etliche Leistungen kam es zu einer – teilweise erheblichen – Reduktion der Prüfzeiten.

Die spannende Frage ist nun, ob diese neuen Zeiten auch zur Entlas­tung von Ärzten in alten Plausibilitätsverfahren anwendbar sind.

Das Sozialgericht Marburg führt in einem Gerichtsbescheid vom 21. August 2020 (Az.: S 12 KA 1/18), in dem es um die Quartale 1/12 bis 3/13 ging, aus: Die Neufassung der Prüfzeiten durch den Bewertungsausschuss mit Wirkung seit April 2020 führt nicht zu einer Fehlerhaftigkeit der Prüfung mit den zuvor geltenden Prüfzeiten, auch wenn mittlerweile eine Reduzierung um durchschnittlich 30 % erfolgte.

Zwei Sozialgerichte, zwei unterschiedliche Ansichten

Laut SG sind keine Umstände ersichtlich, „dass die hier maßgeblichen Prüfzeiten im streitgegenständlichen Zeitraum bereits unvertretbar oder willkürlich festgesetzt worden wären. Allein aus einer anderen Einschätzung oder Festlegung der Prüfzeiten zu einem wesentlich späteren Zeitpunkt kann auf eine Fehlerhaftigkeit in der Vergangenheit kein Rückschluss gezogen werden.“ Das Gericht geht somit davon aus, dass die neuen Prüfzeiten nicht auf Plausibilitätsverfahren vor dem Quartal 2/20 angewendet werden können. 

Diese Auffassung wird aber nicht von allen Sozial­gerichten geteilt. So führt das SG Dresden in einem richterlichen Hinweis aus, dass es fraglich sei, ob für alte Verfahren – hier die Quartale 2/16, 4/16 und 3/18 – die Prüffeststellungen auf Basis der alten Zeiten überhaupt noch Bestand haben können. Das Sozialgericht verweist auf die empirische Grundlage der Neukalkulation der EBM-Zeiten gemäß den Beschlüssen des Bewertungsausschusses vom 11. Dezember 2019. Deshalb regt das Gericht die Neuberechnung der geprüften Quartale mit den neuen Zeiten an. 

Der Ansicht des SG Dresden ist zu folgen, da sich die neuen Prüfzeiten zum Teil erheblich von denen, die bis zum 31. März 2020 galten, unterscheiden. So wurde z.B. für die Körperakupunktur nach der Nr. 30791 EBM – bei unveränderter Leistungslegende – die Prüfzeit um 60 % von 10 auf 4 Minuten reduziert. Bei der Allergie-Testung nach Nr. 30111 wurde die Prüfzeit sogar von 26 auf 3 Minuten gesenkt; berücksichtigt man noch die 5 Minuten für die ausgegliederte Anamnese (Nr. 30100) beträgt die Minderung 69 %. Und bei der Gabe von Infusionen nach den EBM-Nrn. 02100 und 02101 wurde die Prüfzeit um 50 % bzw. 62,5 % reduziert. 

Regelungen dürfen nicht unverhältnismäßig sein

Es lässt sich nicht anführen, dass der technische Fortschritt in den letzten Jahren hier so wesentliche Veränderungen bewirkte, dass der kürzere, empirisch ermittelte Zeitbedarf für die Leistungserbringung erst ab April 2020 zu rechtfertigen wäre. Offensichtlich waren die zuvor in der Anlage 3 definierten Zeiten zu hoch angesetzt.

Laut Bundessozialgericht (z.B. Urteil vom 24. Oktober 2018, Az.: B 6 KA 42/17 R) beschränkt sich bei den Plausibilitätsprüfungen nach Zeitprofilen die richterliche Kontrolle darauf, „ob die äußersten rechtlichen Grenzen der Rechtssetzungsbefugnis durch den Normgeber überschritten wurden. Dies ist erst dann der Fall, wenn die getroffene Regelung in Anbetracht des Zwecks der Ermächtigung schlechterdings unvertretbar oder unverhältnismäßig ist.“

So spricht z.B. bei der Körperakupunktur vieles dafür, dass bei gleich gebliebener Leistungslegende die frühere Prüfzeit von 10 Minuten als unverhältnismäßig angesehen werden muss. Dementsprechend müssten auch bei alten Plausibilitätsverfahren die neuen Prüfzeiten angewendet werden. Es ist allerdings zu erwarten, dass die KVen für alle Quartale bis einschließlich 1/20 die alten Prüfzeiten anwenden werden. Folglich wird dieses Thema die Gerichte noch länger beschäftigen. 

Betroffene Ärzte sollten sich gegen Prüfungen vor allem mit dem Argument wehren, dass die alten Prüfzeiten wegen der fehlenden empirischen Basis nicht anwendbar, weil unverhältnismäßig, sind. Denn entscheidend kann nur sein, dass man auf die tatsächliche (empirische) Arbeitszeit abstellt und nicht auf eine kalkulierte Zeit, bei der es vorrangig um die Vergütungshöhe geht. 

Weiterhin sollte – soweit möglich – in Anlehnung an die BSG-Rechtsprechung vorgetragen werden, dass die Differenz zwischen den neuen und alten Prüfzeiten unverhältnismäßig ist.

Medical-Tribune-Bericht