Seit dem G-BA-Beschluss, der am 17.10.2024 in Kraft trat, müssen Allgemeinmedizinerinnen und -mediziner sowie etliche andere Arztgruppen vor der ersten Verordnung von medizinischem Cannabis keine Genehmigung der zuständigen Krankenkasse mehr einholen. Davor war das anders. Deshalb hat ein niedersächsischer Hausarzt, der zwei Klagen gegen die Prüfungsstelle bis zur Revision beim Bundessozialgericht trieb, nun das Nachsehen.

Dr. B. verordnete einer Versicherten im Quartal 1/2020 unverarbeitete Cannabisblüten, nachdem diese schon 2019 von einem anderen Vertragsarzt eine entsprechende Verordnung erhalten hatte. Eine Genehmigung der Krankenkasse der Versicherten lag jedoch zu keinem Zeitpunkt vor. Auf Antrag der Krankenkasse setzte die Prüfungsstelle mit Bescheid vom 14. März 2023 eine Nachforderung in Höhe von 6.920,61 Euro fest. Die Unzulässigkeit der ärztlichen Verordnung ergab sich unmittelbar und eindeutig aus dem Gesetz selbst (§ 31 Absatz 6 Satz 2 SGB V).

Wie die Vorinstanzen befand auch das BSG, dass der Nachforderungsbescheid rechtzeitig ergangen war. Zwar lief die zweijährige Ausschlussfrist für Verordnungen in den Quartalen des Jahres 2020 am 31.12.2022 ab. Doch sie war aufgrund des Prüfantrags der Krankenkasse und der Anhörung des Klägers gehemmt.

Der Senat verweist darauf, dass seine ständige Rechtsprechung zur Anwendung der Vorschriften über die Hemmung der Verjährung im Bürgerlichen Gesetzbuch durch das Terminservice- und Versorgungsgesetz vom 6. Mai 2019 bestätigt wurde (§ 106 Absatz 3 Satz 3 letzter Halbsatz SGB V). Die bundesrechtliche Regelung konnte nicht durch die Rahmenvorgaben für die Wirtschaftlichkeitsprüfung von GKV-Spitzenverband und KBV ausgeschlossen werden.

Differenzkostenmethode wurde nicht angewendet

Die Prüfungsstelle habe ebenso zu Recht nicht die Differenzkostenmethode nach § 106b Absatz 2a Satz 1 SGB V angewandt, sondern den Betrag in voller Höhe regressiert, so der BSG-Senat. Verordnungen von Cannabisblüten ohne vorherige Genehmigung der Krankenkasse seien nicht nur unwirtschaftlich, sondern auch unzulässig gewesen. Das BSG hatte bereits mit früheren Urteilen entschieden, dass die Differenzkostenberechnung nicht bei unzulässigen Verordnungen greift.

Ein zweiter Fall betraf ebenfalls eine Nachforderung gegen Dr. B. wegen der Verordnung von Cannabisblüten ohne vorherige Genehmigung durch die Krankenkasse, hier jedoch im Quartal 3/2020. Mit Blick auf das erste Revisionsverfahren schlossen die Beteiligten zur Beendigung des Rechtsstreits einen Vergleich.

Quelle: Terminbericht – Bundessozialgericht