Das Lungenkarzinom ist im deutschsprachigen Raum weiterhin die mit Abstand häufigste Krebstodesursache bei Männern und die zweithäufigste bei Frauen. Rund jeder fünfte Patient stirbt innerhalb von fünf Jahren. Grund für die hohe Sterblichkeit ist nicht zuletzt, dass die Diagnose nach wie vor oft erst spät gestellt wird.

Low-Dose-CT bei allen Risikopersonen ab 50 Jahren

Dieser Tatsache trägt die aktualisierte Leitlinie Rechnung, die unter gemeinsamer Federführung der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin und der Deutschen Krebs­gesellschaft entstanden ist. Aufgrund von Studienergebnissen der letzten Jahre kommen die Experten zu dem Schluss, dass die Etablierung eines Programms zur Früherkennung von Lungenkrebs sinnvoll und notwendig ist.

Die Autoren empfehlen eine jährliche Low-Dose-­Computertomo­grafie (CT) bei asymptomatischen Risikopatienten im Alter zwischen 50 und 75 Jahren. Ein erhöhtes Risiko haben laut Definition Raucher (≥ 15 Zigaretten/d für ≥ 25 Jahre oder ≥ 10 Zigaretten/d für ≥ 20 Jahre) sowie ehemalige Raucher mit einer Nikotinkarenz von weniger als zehn Jahren. Die genauen Rahmenbedingungen für ein Screening müssen noch durch das Bundesumweltministerium, den Gemeinsamen Bundesausschuss und evtl. weitere Fachkreise festgelegt werden.

Nicht selten fallen bei anderweitig indizierten CT-Untersuchungen des Thorax Lungenrundherde als Zufallsbefund auf. Liegt deren Durchmesser unter 3 cm, soll man die Wahrscheinlichkeit für Malignität abschätzen. Dabei sind Alter, Raucherstatus und bekannte Krebserkrankungen sowie Größe, Lokalisation und Radiomorphologie des Rundherdes zu berücksichtigen.

Ab einem Durchmesser von 5 mm (bis < 8 mm) sollte man CT-Verlaufskontrollen nach drei, sechs bis zwölf und 18 bis 24 Monaten durchführen. Wenn das Volumen des Rundherdes innerhalb eines Jahres um weniger als 25 % zunimmt oder die Volumenverdoppelungszeit mehr als 600 Tage beträgt, können die Patienten aus der Verlaufskontrolle entlassen werden. Gleiches gilt, wenn der Allgemeinzustand des Patienten keine weitere Abklärung oder Therapie zulässt.

Vergrößert sich ein subsolider Lungenrundherd während der Verlaufsbeobachtung signifikant (≥ 2 mm) oder kommt ein solider Anteil hinzu, sollte man in Abhängigkeit vom Allgemeinzustand des Patienten eine definitive pathologische Klärung anstreben.

Auf Diagnose folgt Mutationsanalyse

Patienten mit einem soliden Lungenrundherd mit anfänglichem Malignitätsrisiko > 10 % (Einschätzung erfolgt gemäß Brock-Modell) sollte eine Positronen-Emissionstomografie-CT (PET-CT) angeboten werden – sofern die Rundherdgröße oberhalb der lokalen PET-CT-Erkennungsschwelle liegt.

Im Falle eines soliden Lungenrundherdes mit einem Durchmesser > 8 mm kann – je nach individueller Größe und Morphologie, Malignomrisiko und anderen Faktoren – eine der folgenden Maßnahmen ggf. in Kombination angemessen sein: CT-Verlaufskontrolle, PET-CT, ­Biopsie.

Ist die Diagnose gesichert und eine histologische Typisierung erfolgt, kann man anhand des zur Verfügung stehenden Tumorgewebes molekularpathologische Untersuchungen durchführen. Unabhängig vom Subtyp soll bei allen Patienten mit nicht-kleinzelligem Lungenkarzinom (NSCLC) in Stadium IV vor Beginn einer Erstlinientherapie nach den folgenden Veränderungen gesucht werden:

• EGFR-Mutationen auf den Exons 18 bis 21
• BRAF-V600-Mutationen
• ALK-Fusionen
• ROS1-Fusionen
• RET-Fusionen
• NTRK1-3-Fusionen

Für Stadium IV werden weitere Tests empfohlen. Bei NSCLC in früheren Tumorstadien (IB–IIIA) genügt eine Untersuchung auf EGFR-­Mutationen.

Gegen PD1 oder PD-L1 gerichtete Antikörper stellen eine wichtige Behandlungsoption beim Lungenkarzinom dar. Deshalb soll bei therapienaiven Patienten im Stadium IV (bzw. Stadium III bei geplanter Strahlenchemotherapie) eine immunhistochemische Untersuchung auf PD-L1-Expression durchgeführt werden.

Auch in frühen Stadien eines  ­NSCLC sollen nach vollständiger Resektion des Tumors immunhistochemische Untersuchungen eingeleitet werden. Ergeben sich dabei therapeutisch relevante Werte, soll sich eine Testung auf EGFR-Mutationen und ALK-Fusionen anschließen.

Quelle: S3-Leitlinie „Prävention, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Lungenkarzinoms“, AWMF-Register-Nr. 020/007OL, www.awmf.org