Bei der chronischen Pankreatitis (CP) führen rezidivierende Entzündungsschübe dazu, dass das Pankreasparenchym allmählich fibrotischem Bindegewebe weicht. Außerdem gehören Parenchymverkalkungen, ein erweiterter Pankreasgang mit Kaliberschwankungen und intraluminale Konkremente zu den Merkmalen einer CP. Entzündliche Schwellungen im Pankreaskopf und Pseudozysten können umgebendes Gewebe komprimieren und sind nicht leicht von soliden bzw. zystischen Neoplasien zu unterscheiden. Die morphologischen Veränderungen werden begleitet von einem exokrinen und endokrinen Funktionsverlust mit entsprechenden Symptomen, dessen Ausmaß nicht mit dem morphologischen Bild korreliert.

Das breite morphologische Spektrum lässt es sinnvoll erscheinen, bildgebende Befunde standardisiert zu erheben, d.h. ein Klassifikationssystem zu verwenden. Die aktuelle S3-Leitlinie „Pankreatitis“ präferiert hierfür die Cambridge-Klassifikation, die alle Schnittbildverfahren einschließt, schreiben ­Valentin ­Blank, Universitätsklinikum Leipzig, und Kollegen.

Um den klinischen CP-Verdacht zu klären, sollte man zunächst den transabdominalen Ultraschall einsetzen. Dieser besitzt zwar nur eine Sensitivität von 70 %, ist aber einfach und unkompliziert anzuwenden.

In späteren Stadien wird das Parenchym deutlich echogen

In den meisten Fällen lassen sich damit sonographische Merkmale der CP zumindest in späteren Stadien entdecken: Das Parenchym ist im Frühstadium echoarm und zeigt echogene Septen. Später wird es deutlich echogen und grobkörnig, man beobachtet Parenchymverkalkungen. Auch Pseudozysten sind möglich. Die Organkontur verläuft unregelmäßig.

Der Pankreasgang zeigt diffuse Dilatationen und Engstellen, manchmal enthält er Konkremente. Die Größe des Organs variiert, bei akuten Schüben erscheint die Bauchspeicheldrüse aufgetrieben. Bei fortschreitender CP wird sie zunehmend atrophisch. Auch auf die Umgebung lohnt es sich, den Schallkopf zu richten. Die Gallenblase ist häufig vergrößert, der Ductus cysticus dilatiert und der Ductus hepatocholedochus im Bereich des Pankreaskopfes stenosiert. Die V. lienalis und Pfortader können Thrombosen aufweisen mit Kollateralenbildung.

Eine deutlich höhere Sensitivität bietet der endoskopische Ultraschall (EUS). Er verbessert die Erkennbarkeit auch früher Läsionen mit geringfügigen Veränderungen. Ein weiterer Vorteil ist, dass eine therapeutische ERCP in der gleichen Sitzung angeschlossen werden kann. Hat die transabdominale Sonographie unklare Befunde ergeben, sollte deshalb ein EUS durchgeführt werden. In der neuen Leitlinie gilt diese als Referenzmethode. Allerdings bedarf es einer hohen Expertise, um das Verfahren korrekt anzuwenden.

Bei weiterhin unklaren Befunden oder Kontraindikationen gegen die Endosono (z.B. Ösophagusstenose) oder wenn man mittels EUS ein Malignom nicht sicher ausschließen kann, sollte eine CT oder eine MRT mit MRCP durchgeführt werden. Zur CT-Untersuchung gehört laut Leitlinie eine arterielle Oberbauch-Phase und eine anschließende Darstellung des gesamten Abdomens mit portalvenöser Kontrastierung. Auch zum Einsatz des Kontrastmittels finden sich in der Leitlinie klare Empfehlungen. Zum MRT-Protokoll äußern sich die Experten weniger detailliert. Die Autoren empfehlen ein kontrastmittelgestütztes mehrphasiges Protokoll (arteriell, portalvenös, venös, Spätphase) mit MRCP bei mindestens 1,5 T Feldstärke, damit Gangunregelmäßigkeiten deutlich werden und maligne Prozesse besser abgegrenzt werden können. In ausgewählten Einzelfällen kann die MRT auch unter Stimulation der Pankreasfunktion mit Sekretin durchgeführt werden.

Neu aufgetretene Schmerzen sollte man abklären

Abdominelle Schmerzen im Verlauf der Erkrankung können durch akute Schübe bedingt sein. Halten sie länger an, könnte sich auch ein Pankreaskarzinom entwickelt haben. Bei neu aufgetretenen Schmerzen ist deshalb eine bildgebende Diagnostik angezeigt, vor allem wenn Alarmzeichen wie Gewichtsverlust, B-Symptomatik, Ikterus oder neuer Diabetes auftreten.

Auch nach Interventionen bei einem komplizierten Verlauf gilt es, den Therapieerfolg zu kontrollieren. Dabei sollte man die Indikation für eine wiederholte CT-Untersuchung wegen der Strahlenbelastung besonders zurückhaltend stellen. Etwaige Komplikationen wie Thrombosen lassen sich ggf. auch mit kontrastmittelverstärktem Ultraschall darstellen, sodass auf eine CT verzichtet werden kann.

Quelle: Blank V et al. Internist 2021; 62: 1015-1024; DOI: 10.1007/s00108-021-01156-0