Einmal verklickt, den Jungen in die Notaufnahme geschickt

Autor: Sabine Debertshäuser

Um Medikationsfehler zu vermeiden, sollte es deutlich mehr Sicherheitskontrollen geben. © Jirawatfoto – stock.adobe.com

Medikationsfehler resultieren häufig aus einem Versagen mehrerer hintereinandergeschalteter Sicherheitsbarrieren, ähnlich wie Löcher in einem Schweizer Käse. Liegen die einzelnen „Löcher“ in einer Achse, ist ein „Durchrutschen“ eines Fehlers möglich, wie der Fall eines Jugendlichen zeigt.

Wegen einer Tonsillopharyngitis mit Halsschmerzen und Fieber war einem 15-Jährigen vom Hausarzt Cefaclor (CEC^®) verordnet worden. Im weiteren Verlauf kam es zu Synkopen, Petechien und Blutblasen enoral und der Allgemeinzustand des Jungen verschlechterte sich, schreiben Dr. Stanislava Dicheva-Radev von der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft in Berlin und ihre Kollegen.

In der Notaufnahme wurde eine Epstein-Barr-Virus-Infektion vermutet und der Patient wieder zum Hausarzt geschickt, der eine Blutuntersuchung in die Wege leitete. Die Laborergebnisse zeigten eine ausgeprägte Anämie, Thrombozytopenie, Leukopenie und Neutropenie. Wieder im Krankenhaus erhielt der Jugendliche…

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