Dazu gehören die Bestimmung von GOT, GLDH, Gamma-GT, alkalischer Phosphatase (AP), Bilirubin (gesamt und direkt), Quick/INR und ein Blutbild. Bei milden oder grenzwertigen Leberwertanstiegen kann das Labor nach ein bis zwei Wochen wiederholt werden. Bei starker Erhöhung (Werte oberhalb der fünffachen oberen Normwerte) oder Ikterus ist sofort mit Stufe 2 der Diagnostik fortzufahren (s.u.). Ebenfalls immer sofort abzuklären ist eine erhöhte AP.

Das Muster der Leberwerte gibt wichtige Hinweise auf die Ätiologie. Beim hepatischen Mus­ter sind vor allem die Transaminasen erhöht, die Gamma-GT dagegen nur leicht und die AP anfangs meist gar nicht angestiegen. Das cholestatische Mus­ter ist durch einen deutlichen Anstieg von AP und Gamma-GT gekennzeichnet. Auch das Verhältnis der Transaminasen gibt Hinweise. Eine Konstellation GOT > GPT spricht  eher für eine alkoholische Lebererkrankung, GPT > GOT gilt als typisch für die Fettlebererkrankung.

Da die nicht-alkoholische Fett­lebererkrankung (NAFLD) laborchemisch nicht gesichert werde kann, müssen in Stufe 2 abhängig vom klinischen Bild und der Anamnese vor allem die häufigsten relevanten Lebererkrankungen ausgeschlossen werden. Dazu gehören:

• Virushepatitiden: Serologische Bestimmung von anti-HAV-IgM, HBsAG und/oder anti-HBc-IgM, PCR-Untersuchungen auf HCV-und HEV-RNA, bei Jüngeren zusätzlich Epstein-Barr- und Cytomegaliediagnostik
• autoimmune Lebererkrankung: Messung von IgM, IgA und IgG;  selektive Erhöhung von IgG spricht für Autoimmunhepatitis
• Stoffwechselerkrankungen: Mor­bus Wilson, Alpha-1-Antitrypsinmangel, Hämochromatose; u.a. durch Quantifizierung des Coeruloplasmins im Serum bzw. die Bestimmung von Ferritin und Transferritinsättigung
• vaskuläre Lebererkrankungen:  (Duplex-)Sonografie bei V.a. thrombotischen Verschluss von Lebervene oder Pfortader
• Tumoren: vor allem bei Ikterus  Sonografie und bei Auffälligkeiten CT und/oder MRT

Zu Stufe 3 der Diagnostik gehören dann je nach Vorbefunden die Leberelastografie, weitere Virus-PCR, das Leber-Antikörper-Panel, genetische Testung (bei Verdacht auf Hämochromatose) sowie Schnittbildgebung (bei unklaren Raumforderungen oder Verdacht auf Gallenwegserkrankungen). Die Stufe 4 der Diagnostik beinhaltet die Leberpunktion und eine transjuguläre Wedgedruckmessung.

Kommt man aufgrund von Anamnese (Übergewicht, Ausschluss erhöhter Alkoholkonsum) der Konstellation Gamma-GT > GPT > GOT und sonografischem Steatosenachweis zu dem Schluss, dass es sich am ehesten um eine nicht-alkoholische Fettlebererkrankung handelt, empfiehlt sich zuerst eine drei­monatige Lebensstilintervention.

Sie besteht aus Alkoholkarenz sowie Diät und körperlicher Bewegung mit dem Ziel einer Gewichtsreduktion um etwa 1 kg/Monat. Dazu reicht es schon, 500 kcal am Tag einzusparen. Stark fett- und fruktosehaltige Speisen sollten reduziert und auf spät­abendliche Mahlzeiten verzichtet werden. Motivierend kann sein, dass bei Einhaltung dieser Diät die Biopsie möglicherweise entbehrlich wird.

Bessern sich die Leberwerte in den drei Monaten, gilt die Diagnose ­NAFLD als gesichert und die Lebensstiländerungen sollten fortgeführt werden, bis die GOT normwertig und die GPT weniger als das Doppelte des oberen Normwerts beträgt. Die Patienten müssen langfristig weiter betreut werden, da oft auch ihr kardiovaskuläres Risiko erhöht ist. Eine Elastografie kann sinnvoll sein, um den Fibrosegrad und damit eine fortgeschrittene Lebererkrankung mit Zirrhose zu erfassen. Diese Patienten sollten dann fachärztlich betreut werden, was auch ein Screening auf ein hepatozelluläres Karzinom einschließt.

Kommt es nach drei Monaten nicht zur Besserung der Leberwerte, wurden die notwendigen Maßnahmen nicht befolgt – oder es liegt eine andere Lebererkrankung vor. Dies sollte dann in Stufe 2 und 3 ausgeschlossen werden. Eine Leberbiopsie zur Sicherung der Diagnose einer NAFLD kann in solchen Fällen ebenfalls indiziert sein.

Quelle: Bockmann JH. Hamburger Ärzteblatt 2023; 77: 12-17