Diabetisches Fußsyndrom „Es gibt kaum etwas Effektiveres als eine Tenotomie“
Ulzera entstehen durch mechanische Überlastung.
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Ulzera beim diabetischen Fußsyndrom (DFS) entstehen zum großen Teil durch mechanische Überlastung. Eine Heilung gibt es nicht, nur Akutphasen und Remissionen, erklärte Prof. Dr. Gerhard Rümenapf von der Klinik für Gefäßchirurgie am Diakonissen-Stiftungs-Krankenhaus Speyer. Schon ein Jahr nach der Versorgung eines Ulcus taucht es bei fast der Hälfte der Patienten erneut auf.
Die Lokalisation entstehender Läsionen weist darauf hin, ob eher eine PAVK oder eine Polyneuropathie dahintersteckt. Bei Durchblutungsstörungen löst aber eine Revaskularisierung nicht alle Probleme: „Die Polyneuropathie hat die entscheidende Bedeutung“, betonte der Referent.
Fuß- und Zehendeformitäten entstehen durch eine motorische Neuropathie. Biomechanisch läuft Folgendes ab: Die Wadenmuskulatur hat mehr Kraft als die Fußheber, die intrinsischen Fußmuskeln versagen, die langen Zehenheber versuchen das zu kompensieren. Die möglichen Folgen: verkürzte Wadenmuskeln, Spitz-/Ballenfüße oder Krallenzehen.
Zehenfehlstellungen betreffen etwa jeden zweiten Patienten mit einem DFS. „Die Zehenkuppe ist aber nicht dafür gemacht, den Boden zu berühren“, sagte Prof. Rümenapf. So kommt es fast zwangsläufig zu Ulzera. Hilfsmittel wie Weichbetteinlagen zur äußeren Entlastung dienen dazu, den plantaren Druck umzuverteilen. Ob sie aber wirklich getragen werden, lässt sich nicht sagen, zumal schützende Schmerzen fehlen, und so beobachtet man häufig Rezidive.
Was ist beim DFS zu tun?
Die hohen Rezidivraten beim DFS sind kein Grund, die Hände in den Schoß zu legen. Der Maßnahmenkatalog umfasst:
- Patienten „at risk“ identifizieren
- nach Neuropathie suchen
- die arterielle Durchblutung prüfen
- revaskularisieren
- Wunden behandeln, Druckentlastung
- Fußchirurgie, Amputationen
Bessere Erfolge lassen sich chirurgisch durch innere Entlastung erzielen. Infrage kommen z.B. eine Tenotomie der langen Beugesehnen, eine Kapsulotomie der Interphalangealgelenke bei fixierter Beugekontraktur oder minimalinvasive Eingriffe wie Teilresektionen. Gerade Release-Operationen bringen große Erfolge. In Studien zu Sehnendurchtrennungen des M. flexor digitorum longus und M. flexor hallucis longus waren mehr als 90 % der Patienten nach einem Jahr noch rezidivfrei. Mit einem Gastrocnemius-Release bei Ballenfußulzera ließen sich ähnlich gute Ergebnisse erzielen.
„Es gibt kaum etwas Effektiveres als eine Tenotomie“, kommentierte der Kollege. „Sie ist einfach, effektiv, kostengünstig und gelingt auch bei PAVK oder einer Osteomyelitis.“ Außerdem können die Patienten rasch mobilisiert werden, allerdings brauchen sie zwingend adäquates Schuhwerk. Der Referent empfahl, die Nachbarzehen am besten gleich mit zu korrigieren.
Leider hapert es oft am Austausch zwischen Diabetologen und Chirurgen, wodurch operative Entlastungskonzepte Patienten mit einer Neuropathie vorenthalten bleiben. Prof. Rümenapf sieht dafür nur zwei Auswege: Entweder man sucht sich als Gefäßzentrum einen eigenen Fußchirurgen – was er für schwierig bis unmöglich hält – oder man macht es einfach selbst.
Quelle: 4. Nürnberger Wundkongress
