Zur Überwachung des Therapieverlaufs wurden bei der Riesenzellarteriitis (RZA) bisher vor allem die Klinik und das Labor herangezogen. Letzteres ist dabei allerdings wenig verlässlich: Unter Glukokortikoiden korrelieren CRP und BSG nur eingeschränkt mit der entzündlichen Aktivität. Zudem macht eine Therapie mit Tocilizumab durch Reduktion der CRP-Produktion in der Leber ein verlässliches Monitoring über diesen Entzündungsparameter komplett zunichte. Deshalb kommt es durchaus vor, dass eine RZA trotz normaler Laborwerte aktiv ist und Patienten ein Rezidiv entwickeln, berichtete Prof. Dr. Bernhard Hellmich von den medius Kliniken in Kirchheim unter Teck. 

Für Diagnose ist Farbduplex Methode der Wahl

Einen Ausweg aus diesem Dilemma könnten bildgebende Verfahren bieten. Die Farbduplexsonographie ist beispielsweise diagnostische Methode der Wahl beim Verdacht auf eine RZA. Eine Antwort auf die Frage, ob sich der Ultraschall auch für das Monitoring der Krankheitsaktivität im Therapieverlauf eignet, könnte eine prospektive Studie geben. Darin eingeschlossen waren 49 Patienten mit der Erstdiagnose RZA. Alle erhielten ausschließlich Glukokortikoide, ihre Temporal- und Axillararterien wurden zu definierten Zeitpunkten geschallt (Woche 0, 1, 3, 6, 12 und 24 nach Therapiebeginn). Als Endpunkte galten die Gesamtzahl der betroffenen Segmente mit Halo und die Summe der Intima-Media-Dicke (IMD) aller Halos.

Tatsächlich sank im Verlauf von 24 Wochen die Anzahl der betroffenen Gefäßsegmente unter der Glukokortikoidtherapie. Zu Beginn waren durchschnittlich 4,5 Segmente betroffen, nach sechs Wochen halbierte sich die Zahl. Die IMD reduzierte sich ebenfalls und korrelierte mit der Anzahl der betroffenen Segmente. Interessant war dabei, dass die entzündliche Aktivität an der A. temporalis schneller zurückging als an der A. axillaris. Einige der Patienten entwickelten im Verlauf der Therapie Rezidive. Parallel dazu nahm im Ultraschall die Zahl der Segmente mit Halo-Zeichen wieder zu, allerdings nicht so ausgeprägt wie bei der Erstdiagnose.

Persistierende Restaktivität als Risikomarker?

Insgesamt scheint die Farbduplexsonographie zum Monitoring einer RZA unter Glukokortikoidtherapie durchaus geeignet zu sein. Unklar ist Prof. Hellmich zufolge noch die Bedeutung einer persistierenden Rest­aktivität trotz klinischer und laborchemischer Remission. Womöglich haben die Patienten, die über einen längeren Zeitraum ein Ultraschallsignal in der A. axillaris aufweisen, ein höheres Risiko für Rezidive. Das müssen nun weitere Studien klären.

Auch die PET-CT kann zum Monitoring einer RZA eingesetzt werden, wie zwei aktuelle Studien zeigen. In einer deutschen Untersuchung wurden 88 RZA-Patienten zu Beginn ihrer Therapie (Glukokortikoide mono oder kombiniert mit Methotrexat bzw. Tocilizumab) und etwa ein Jahr später einer FDG-PET-Untersuchung unterzogen. 

Als Parameter für die entzündliche Aktivität zog man den PETVAS-Score heran. Dieser berechnet sich aus der Anzahl der betroffenen Segmente und der Aktivität der Glukoseaufnahme im Gefäß. Der Score sank unabhängig vom Therapieregime im Verlauf des Behandlungsjahres. Allerdings ging auch er trotz klinischer Remission nicht komplett zurück, eine Restaktivität blieb erhalten.

In einer amerikanischen PET-CT-Studie an 25 RZA-Patienten reduzierte sich der alle sechs Monate gemessene PETVAS-Score ebenfalls kontinuierlich im Therapieverlauf. Verabreicht wurde in dieser Kohorte Tocilizumab plus Prednisolon. Bei sechs der Studienteilnehmer setzte man das Biologikum ab. Daraufhin stieg bei fünf von ihnen der PETVAS-Score als Zeichen eines Rezidivs wieder an, aber nur zwei von ihnen zeigten klinische Symptome.

PET-CET stellt extrakranielle Gefäße gut dar

Damit wäre das PET-CT zum Monitoring unter einer Therapie mit Glukokortikoiden, Metho­trexat und Tocilizumab geeignet, folgert Prof. Hellmich. Vorteil der Methode ist neben ihrer hohen Sensitivität die gute Darstell­barkeit von Aorta und extrakraniellen Gefäßen. Aufgrund der hohen Kosten, der fehlenden Zulassung für die Verlaufsbeobachtung im ambulanten Sektor und der Strahlenbelastung ist die PET-CT allerdings kein Routineverfahren. Als mögliche Indikation gilt für Prof. Hellmich jedoch z.B. ein unklares entzündliches Syndrom (nach Infektausschluss) bei RZA-Patienten ohne Beschwerden und unauffälligem Ultraschall.

Quelle: 17. Rheumatologie-Update-Seminar