PD bei Adipositas: Eine gute Wahl oder suboptimal?

„Bei der Wahl zwischen Hämo- und Peritonealdialyse bei Patient:innen mit Adipositas wird eine PD von vielen Behandler:innen mit einer Reihe von Komplikationen wie

• Gewichtszunahme und Verschlechterung des Diabetes

• erhöhte Infektionsrate oder

• unzureichende Dialysedosis (Kt/V)¹ aufgrund der Größe des Organismus

in Verbindung gebracht“, konstatierte Prof. Dr. Ferruh Artunc, Tübingen. Ein weiterer Hinderungsgrund sei eine erschwerte Katheterimplantation mit Problemen bei der Platzierung der Katheteraustrittsstelle (KAST), verzögerter Einheilung und Gefahr der Leckage.

Prof. Artunc demonstrierte anhand verschiedener Studien, dass diese Befürchtungen zwar nicht ganz unbegründet sind. Die Ergebnisse zeigen jedoch auch, dass die Vorbehalte durch die Studien nicht vollumfänglich gestützt werden und Komplikationen durch Optimierung der PD bei Adipositas durchaus zu umgehen sind. So sollten beispielsweise zur Beurteilung der adäquaten Dialyseeffektivität (Ziel-Kt/V bei PD >1,7) weitere klinische und biochemische Parameter herangezogen werden, da mit der alleinigen Verwendung der Kt/V bei Adipösen das Harnstoffverteilungsvolumen möglicherweise falsch eingeschätzt/überschätzt werde [1].

Im Kontext der Adipositas empfiehlt die amerikanische Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI), das ideale Gewicht als Grundlage der Berechnung des Harnstoffverteilungsvolumens heranzuziehen. Allerdings, so räumte Prof. Artunc ein, gebe es dafür keine Evidenz. Besser sei es, das Harnstoffverteilungsvolumen zum Beispiel direkt mittels Bioimpedanz-Spektroskopie zu messen.

Beim Vergleich harter Endpunktdaten (Assoziation BMI und residuelle Nierenfunktion, Peritonitisrate und Mortalität) konnte in einer retrospektiven Studie mit mehr als 15.500 inzidenten PD-Patient:innen in den USA 2007 bis 2011 gezeigt werden, dass Adipöse zwar ein höheres Risiko in Bezug auf die residuelle Restfunktion und die Hospitalisierung aufgrund von Infektionen hatten als nicht-adipöse Patient:innen, ihr Überleben jedoch nicht schlechter war als bei entsprechenden HD-Patient:innen [2]. Insgesamt könne man festhalten, dass die PD auch bei Adipösen kein schlechteres Verfahren ist im Vergleich zur HD, betonte Artunc. Abschließend stellte er einige Möglichkeiten zur Optimierung der PD bei Adipositas vor. Dazu zählen u. a. die Implantation eines intraperitoneal verlängerten PD-Katheters im Oberbauch, nämlich dort, wo die subkutane Fettschicht geringer und die KAST für den/die Patient:in besser einsehbar ist. Mit einer von Michael Sayer entwickelten speziellen Technik habe man in Tübingen gute Erfahrungen gemacht [3]. Außerdem könne die Reduktion der Glucoseexposition durch Verwendung von Icodextrin oder einer Aminosäuren-haltigen Lösung erreicht werden. Des Weiteren können höhere Füllvolumina angewendet werden.

Adipositas und Nierentransplantation

Bei übergewichtigen Patient:innen sind in Zusammenhang mit einer Transplantation einige zusätzliche Aspekte im Vergleich zur HD oder PD zu bedenken. Es geht dabei um Fragen wie „Sollte bei der Wartelistenabklärung für eine NTX ein BMI-Grenzwert angesetzt werden? Wenn ja, welcher? Welche Rolle spielt das Adipositas-Paradoxon? Und ist der BMI überhaupt ein geeigneter Marker für Fettleibigkeit?“ Diesen Fragen sowie dem Outcome nach Nierentransplantation bei adipösen Patient:innen und der modernen Therapie bei Adipositas widmete sich Prof. Dr. Christian Hugo, Dresden, in seinem Vortrag.

Risikostratifizierung – welcher Parameter ist am besten geeignet?

Die Frage, ob der BMI als perfekten Marker für Fettleibigkeit geeignet ist oder ob z.B. eher der Taillenumfang oder ganz andere Parameter für eine Risikostratifizierung maßgeblich sein sollten, ist noch nicht klar beantwortet. Im Moment gebe es aber keinen besseren Marker als den BMI, vor allem, weil er sehr einfach zu bestimmen ist. Andere Methoden, wie die Messung des viszeralen Fettanteils, wären zwar für eine bessere Differenzierung sicher hilfreich, sind jedoch in der klinischen Routine zu aufwendig. Entsprechend ist der BMI in Studien zur Korrelation von Adipositas und NTX-Outcome zurzeit die entscheidende Messgröße.

Wie sich in einer ganzen Reihe solcher zumeist Register-Studien bereits erwiesen hat, profitieren auch adipöse Patient:innen (BMI>35 kg/m²), von einer Nierentransplantation [4]. Eine BMI-Registerstudie mit mehr als 20.000 Patient:innen in Großbritannien zeigte zudem, dass gerade Untergewichtige ein besonders schlechtes Outcome haben bezüglich des Graft-Überlebens, und zwar ähnlich schlecht wie bei Adipositas Klasse 2 oder 3 [5]. Patient:innen mit Adipositas Klasse 1 haben kaum mehr einen Nachteil, die Übergewichtigen gar keinen mehr. In Bezug auf die Mortalität nach NTX haben in dieser assoziativen Evaluation nur die Untergewichtigen einen Nachteil, die Klasse 2 und 3-Adipositas-Patient:innen nicht mehr. Übergewichtige und die Adipositas-Patienten Klasse 1 haben sogar einen leicht signifikanten Vorteil. Greift hier das Adipositas-Paradoxon, von dem man bei Erkrankungen spricht, bei denen die Überlebenschancen übergewichtiger Patient:innen höher sind als bei Normalgewichtigen? Und ist dieses Phänomen möglicherweise ein Argument, den BMI adipöser NTX-Kandidaten auf der Warteliste nicht zu senken?

Die momentane Datenlage hierzu zeige, dass es keine kausale, sondern eine rein assoziative Verknüpfung von besseren Überlebenschancen bei Adipösen als bei Menschen mit geringerem Körpergewicht gibt. „Der entscheidende Punkt ist sehr wahrscheinlich, ob ein Gewichtsverlust unbeabsichtigt oder beabsichtigt war“, betonte Prof. Hugo. Zwar gebe es keine randomisierte Studie, die den positiven Effekt einer beabsichtigten Gewichtsregulation belegt. Wie die Untersuchung von Harhay et al. an einer prospektiven Kohorte jedoch zeigte, hatte die unbeabsichtigte Gewichtsabnahme im Jahr vor NTX sogar einen negativen Einfluss auf das Outcome, aber nicht die beabsichtigte [6], erläuterte der Referent. Nichtsdestoweniger sollten aber spätestens bei einem BMI ab >35 kg/m², besser früher, Maßnahmen zur Gewichtsreduktion empfohlen werden bzw. die Wartelistenpatient:innen in ein koordiniertes Gewichtsabnahmeprogramm eingeschlossen werden, rät Prof. Hugo. Der Grund dafür ist, dass zahlreiche Studien eine direkte Korrelation von Adipositas bzw. BMI-Anstieg mit multiplen Outcomeparametern nach NTX zeigten. Dazu gehören eine erhöhte Rate an verzögerter oder Nichtfunktionsaufnahme des Transplantats, Rejektionen, Wundheilungsstörungen, Infektionen, schlechte Nierenfunktion und auch höhere Kosten.

Insgesamt könne aus bisherigen Studien festgehalten werden, dass ein BMI von 35kg/m² nicht mit der Mortalität nach NTX korreliert und dass auch Patient:innen mit Adipositas, zumindest bis zu einem BMI von 40 kg/m², von einer Nierentransplantation profitieren im Vergleich zur Fortführung der Dialyse. Hugo gab zu bedenken, dass feste BMI-Grenzen für die Wartelistenabklärung bzw. die Aufnahme auf die Warteliste de facto einen nicht gerechtfertigten Ausschluss von der Transplantation bedeutet und die Wartezeit deutlich verlängert, weil eine große Mehrheit der Betroffenen, die dreimal inder Adipositas und metabolischer Erkrankungen“ der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV) von 2018 [8] orientieren, die beide einen eskalierenden Therapiepfad empfehlen. Eine Indikation zur Adipositastherapie bestehe demnach generell ab einem BMI >30. Sind die Patient:innen übergewichtig (BMI 25 bis 30 kg/m²), gelten Indikationskriterien wie durch Adipositas bedingte Gesundheitsstörungen und Komorbiditäten, das abdominelle Fettverteilungsmuster sowie ein hoher psychischer Leidensdruck.

Vier Therapiesäulen

Die Therapie als multimodales Konzept (MMK) besteht dann mit dem Ziel der Vermeidung von Sarkopenie und Malnutrition aus vier Säulen: Der Kombination aus Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltenstherapie, gegebenenfalls ergänzt durch eine bariatrische Operation.

Medikamentöse Unterstützung

Nach Veröffentlichung aktueller Daten zu dem GLP-1-Analogon Semaglutid, der sog. „Abnehmspritze“, die neben der Zulassung als Diabetesmedikament mittlerweile auch zusammen mit kalorienreduzierter Ernährung und verstärkter körperlicher Aktivität als reine Adipositastherapie zugelassen ist, werde diese Therapievariante sicher zukünftig eine größere Rolle spielen, erwarten Adipositasexpert:innen. Es sei damit neben einer kardiovaskulären Endpunktverbesserung (MACE) um 20% in drei Jahren [9] über einen längeren Zeitraum eine Gewichtsreduktion von bis zu 15% möglich. Wie mit Nebenwirkungen und dem Reboundeffekt nach Absetzen des Medikaments umgegangen wird, und wann die Krankenkassen die Therapiekosten erstatten, bleibe abzuwarten.

Gewichtsreduzierende OP

Die Indikation für eine bariatrische Operation ist bei einem BMI >40kg/m² gegeben oder >35plus typische Begleiterkrankungen unter der Voraussetzung, dass die multimodale konservative Therapie über einen Zeitraum von 6 bis 12 Monaten ausgeschöpft ist. Bei einem BMI >50kg/m² mit äußerst geringen Erfolgsaussichten eines konservativen Therapieversuchs und besonderer Schwere von Begleit- und Folgeerkrankungen, die keinen Aufschub eines operativen Eingriffs erlauben, bestehe eine „primäre“ Indikation, erläuterte Christian Hugo.

Die Einzelfallentscheidung zu einer der möglichen OP-Techniken, aktuell Schlauchmagen und Magenbypass, zukünftig vielleicht auch für eine Roboter-assistierte NTX plus Adipositas-OP, sollte immer eingebettet sein in ein multimodales interdisziplinäres Konzept. Dabei sind eine Reihe von Kriterien wie unter anderem BMI, Alter, Geschlecht, Komorbiditäten, Compliance, Beruf, Gesamtrisiko, Erhalt der GI-Passage und Reversibilität zu berücksichtigen.

Schlauchmagen oder Magenbypass? Bariatrische OP-Techniken

Einen Überblick zu den derzeit angewandten OP-Techniken zur Gewichtsreduktion gab Prof. Dr. Robert Öllinger von der Chirurgischen Klinik der Berliner Charité. Abgesehen von den durch die Adipositas verursachten Kosten für das Gesundheitssystems (30 Mrd. Euro direkte und 33 Mrd. Euro indirekte Kosten pro Jahr) verwies er auf das aus medizinischer Sicht schwerwiegendere Problem, das in Deutschland in Bezug auf bariatrische Operationen bestehe: 75% der Transplantationszentren hierzulande verweigern eine NTX wegen eines zu hohen BMI, obwohl die perioperative Mortalität nach Nierentransplantationen nur 0,25% betrage. Noch gravierender ist, dass die Ablehnung vor allem junge Menschen mit einem BMI zwischen 35 und 40 betreffe, mit der Folge, dass diese eine verkürzte Lebensdauer und eine dramatisch höhere Mortalität an der Dialyse aufweisen [11]. Die Gründe für die Verweigerung der NTX sind vielfältig; u. a. spielen die längere OP-Dauer, mehr Komplikationen (Infektionen, Hernien), verzögerte Organfunktion, primär schlechtere Organfunktion und höhere Rejektionsrate dabei eine Rolle [12]. Andererseits gibt es eine Reihe sinnvoller gewichtsreduzierender Basis-Maßnahmen bis hin zur bariatrischen OP, um den Patient:innen, die eine Organtransplantation brauchen, diese auch mit guten Erfolgsaussichten zu ermöglichen.

Im klinischen Alltag werden heute vorrangig zwei OP-Methoden angewandt: Schlauchmagen (Sleeve) und Magenbypass

Schlauchmagen

Der Vorteil einer Sleeve-Gastrektomie bestehe darin, dass der Schlauchmagen erwiesenermaßen keinen Einfluss auf die Einstellung der Immunsuppression und auf die Spiegel der Calcineurin-Inhibitoren hat. Deshalb sei der Magenschlauch mit dem Ziel der Nahrungsrestriktion heute die Methode der Wahl zur Körpergewichtsreduktion bei Patient:innen an der Dialyse, die ein bariatrisches Verfahren brauchen. Sowohl mit dem Sleeve als auch mit dem Bypass können im 5-Jahres-Follow up sehr gute und nachhaltige Ergebnisse erzielt werden, wie vergleichende Untersuchungen gezeigt haben [13, 14]. Insgesamt seien die operativen Komplikationen bei beiden Methoden gering, bestätigte Öllinger aus seiner klinischen Erfahrung.

Magenbypass

Insbesondere die Magenbypass-OP, meist Roux-Y-Bypass, so erläuterte Öllinger, führe zu einer nachhaltigen Reduktion des Körpergewichts durch Nahrungsrestriktion plus Malabsorption und ist mit einer signifikant verringerten Sterblichkeit assoziiert, wie eine bahnbrechende Arbeit bereits 2007 mit mehr als 4.000 Patient:innen und einem 10-Jahres-Follow up gezeigt hatte [15].

Die Adipositas-Chirurgie ist, je nach BMI − ab 50kg/m² ohne besondere weitere Gründe, ab 40kg/m² unter bestimmten Voraussetzungen, wie z.B. Erschöpfung der konservativen Therapie, ab 35 kg/m² mit Adipositas-assoziierten Begleiterkrankungen und Vorliegen einer Nephropathie und ab 30 kg/m² mit Typ-2-Diabetes indiziert und wird auch von den Krankenkassen übernommen [8].

1. Kennedy C, Bargman J. CJASN 2020
2. Obi Y et al. Am J Kidney Dis. 2017
3. Sayer M, et al. Nephrol. 2022
4. Gill JS et al. AJT 2013
5. Kostaktis ID et al. Journal of Nephrology 2020
6. Harhay MN et al. Nephrol Dial Transplant. 2021
7. register.awmf.org/de/leitlinien/detail/050-001
8. register.awmf.org/assets/ guidelines/088-001l_S3_Chirurgie-Adipositas-metabolische-Erkrankugen_2018-02.pdf
9. Lincoff M et al. N Engl J Med 2023
10. Dziodzio T et al. Obesity Surgery 2022
11. Bennet WM et al. Clin Transplant 2011
12. Di Cocco P et al. Transpl Int 2020, Weissenbacher A et al. Transplantation 2012
13. Salminen P et al. JAMA 2018
14. Peterli R et al. JAMA 2018
15. Sjöström L et al. N Engl J Med 2007

Quelle: 23. Berliner Dialyseseminar, Vorträge Prof. Ch. Hugo, Prof. R. Öllinger, Prof. F. Artunc in Block II „Nierenersatzverfahren bei Adipositas“ am 1.12.2023

Dieser Beitrag ist ursprünglich erschienen in: Nierenarzt/Nierenärztin 1/2024