Bei der Peritonealdialyse dient das Bauchfell als semipermeable Membran, über der sich ein osmotischer Gradient aufbaut und den Transfer von gelösten Stoffen ermöglicht: Nach Instillation einer hypertonen Flüssigkeit (z.B. Glukose 1,5 %) in die Abdominalhöhle treten ausscheidungspflichtige Substanzen wie Harnstoff, Kreatinin und Kalium aus den Kapillaren des Peritoneums in das Dialysat über. Umgekehrt wandert Glukose ins Blut. Mit fortschreitendem Stoffaustauschs sinkt der osmotische Druckunterschied, sodass das Dialysat erneuert werden muss. Die Geschwindigkeit der Ultrafiltration hängt vom Konzentrationsgefälle und dem individuellen Vaskularisierungsgrad des Bauchfells ab, schreibt Dr. Isaac Teitelbaum von der University of Colorado.

Bis zur ersten Anwendung zwei Wochen warten

Den Zugang zur Peritonealhöhle ermöglicht ein Silikonkatheter, der durch die vordere Bauchwand eingeführt wird und dessen Spitze idealerweise im kleinen Becken zu liegen kommt. Die Implantation erfolgt vorzugsweise laparoskopisch, weil zusätzlich erforderliche Eingriffe wie die Tunnelung der Rektusscheide, Omentopexie oder Adhäsiolyse bei Bedarf in der gleichen Sitzung erfolgen können. Bis zur ers­ten Anwendung empfiehlt sich eine Wartezeit von zwei Wochen, um die Einheilung sicherzustellen.

Zur Verfügung stehen verschiedene Formen der Peritonealdialyse, die sich hinsichtlich Applikation und Zeitdauer unterscheiden (s. Tabelle). Selbst Patienten mit Anurie können erfolgreich behandelt werden. Unabdingbare Voraussetzungen bzw. Kontraindikationen gibt es nur wenige. So muss gewährleistet sein, dass der Patient oder Angehörige die Therapie zu Hause selber durchführen können. Wegen der notwendigen Sterilität müssen gewisse Hygienemaßnahmen beachtet werden. Ein medizinisches Hindernis stellen ausgeprägte Narben und Verwachsungen im Applikationsgebiet dar.

Hinsichtlich der Überlebensrate steht die Peritoneal- der Hämodia­lyse in nichs nach, wie zahlreiche Studien zur terminalen Niereninsuffizienz zeigen konnten. Auch zwischen der kontinuierlichen ambulanten Peritonealdialyse (CAPD) und der (maschinell unterstützten) automatisierten Variante (APD) ließ sich kein relevanter prognostischer Unterschied eruieren. Allerdings ermöglicht die APD mehr Flexibilität und somit eventuell eine bessere Lebensqualität.

Nicht zu unterschätzen sind die Risiken der Nierenersatztherapie über das Bauchfell (s. Tabelle). Unter den infektiösen Komplikationen dominiert die bakterielle Peritonitis. Deren Frequenz liegt üblicherweise bei < 0,33 Episoden pro Patientenjahr, in manchen Zentren derzeit schon unter 0,2 Ereignissen. Etwa die Hälfte der Betroffenen muss nach wie vor stationär behandelt werden, eine Entfernung des Katheters ist aber in den meisten Fällen nicht mehr erforderlich. Eine Ausnahme stellen therapierefraktäre Patienten dar, deren Bauchfell­entzündung unter Antibiotikagabe nicht binnen fünf Tagen abheilt.

Bei einer pilzbedingten Peritonitis muss der Katheter in jedem Fall gezogen werden, betonen die Autoren. Die Mortalität der Peritonitis liegt heute bei 3–10 %. Gefährlich ist nicht nur die akute Episode: Das Sterberisiko bleibt bis zu 120 Tage danach erhöht.

Die dialysebedingte Bauchfellentzündung wird – im Gegensatz zur zirrhotischen Variante – schon bei einer relativ niedrigen Leukozytenzahl von 100 pro Mikroliter Peritonealflüssigkeit diagnostiziert, sofern der Neutrophilenanteil mindestens 50 % beträgt. Der Erregernachweis erfolgt über eine Kultur, deren Ergebnis allerdings erst mit Verzögerung eintrifft. Schnelltests sind noch nicht verfügbar. Eine Trübung der Flüssigkeit liefert einen wichtigen Hinweis auf die Diagnose, muss aber nicht zwingend vorliegen. Betroffene Patienten sollten in jedem Fall vorsorglich zunächst mit einem Antibiotikum behandelt werden. Dieses solle – sofern nichts auf eine Sepsis hindeutet – intraperitoneal appliziert werden, raten die Autoren. Denn so erreiche man die höchste Konzentration am Ort der Entzündung.

Intraabdomineller Druck kann zu Rückenschmerzen führen

Zu den mechanischen Komplikationen zählen Störungen der Flüssigkeitspassage. Sie werden am häufigsten durch eine Obstipation ausgelöst, bei der die aufgetriebenen Darmschlingen auf den Katheter drücken. Manche Patienten bekommen Probleme mit dem erhöhten intraabdominellen Druck, der zu Rückenschmerzen, Hernien oder Hydrothorax führen kann. Aufgrund der starken Glukose­diffusion in die peritonealen Kapillaren kann sich zudem ein metabolisches Syndrom entwickeln.

Patienten sollten sich kaliumreich ernähren

Besondere Sorge gilt dabei oft der potenziellen Gewichtszunahme, die im Hinblick auf eine anvisierte Nierentransplantation nicht wünschenswert ist. Doch diese Befürchtung sei unbegründet, erklären die Autoren: Patient nehmen innerhalb eines Jahres durchschnittlich nur 1–2 kg zu. Tatsächlich würden Patienten mit Peritonealdialyse sogar häufiger transplantiert als bei Hämodialyse. Die Überlebensraten seien ähnlich.

Besonderes Augenmerk verdient der Elektrolytstoffwechsel. Da die Dialyseflüssigkeit kein Kalium enthält, droht hier ein Mangel – vor allem bei kontinuierlicher Peritonealdialyse. Patienten sollten sich kaliumreich ernähren, im Einzelfall kann sogar eine Supplementierung erforderlich sein.

Eine schwerwiegende, aber eher seltene Komplikation der langfris­tigen Bauchfelldialyse ist die enkapsulierende Peritonealsklerose. Diese tritt in der Regel erst nach einer Dia­lysedauer von mehr als fünf Jahren auf. Sie führt zu einer progredienten Fibrosierung der Darmwand. Verdachtsmomente sind Anzeichen für Obstruktion und Malnutrition.

Quelle: Teitelbaum I. N Engl J Med 2021; 385: 1786-1795; DOI: 10.1056/NEJMra2100152