Nierentransplantation Welche Ernährung ist empfehlenswert?
Mediterraner Kochkurs: mit Unterstützung zu höherer Ernährungskompetenz.
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In einer narrativen Übersicht befassen sich Cyrino et al. (1) mit pflanzenbasierten Ernährungsansätzen für Nierentransplantierte. Neben der mediterranen Diät und der „DASH“-Diät (Dietary Approach to Stop Hypertension) werden weitere aktuelle Ernährungsformen wie vegetarische oder vegane Ernährung, Intervallfasten, ketogene Diät und Saftfasten vorgestellt.
Nach der Literaturrecherche lässt sich ableiten, dass die Mittelmeerdiät und die DASH-Diät am vorteilhaftesten für Nierentransplantierte sind. Diese Schlussfolgerung beruht auf der Reduktion von Fleisch- und verarbeiteten Lebensmitteln sowie auf der Erhöhung von frischen Lebensmitteln und pflanzlichen Produkten. Es wird empfohlen, dass Patienten nach einer Transplantation lieber einem gesunden Lebensstil folgen, der langfristig umsetzbar ist, anstatt auf punktuelle Maßnahmen bei der Ernährung zu setzen.
Mediterrane Ernährung
Über einen Zeitraum von 15 Jahren wurden 3.298 Personen einer multiethnischen Kohorte in Manhattan (2) beobachtet, die sich mediterran ernährten. Ein Wert im oder über dem Median war mit einer um etwa 50 % verringerten Wahrscheinlichkeit verbunden, eine eGFR < 60 ml/min pro 1,73 m2 zu entwickeln. Gomes-Neto und Kollegen (3) fanden in ihrer Studie mit 632 Empfängern von Transplantaten einen umgekehrten Zusammenhang zwischen der Einhaltung der Diät und allen Studienendpunkten (Transplantatversagen, Verschlechterung der Nierenfunktion und Transplantatverlust), insbesondere bei Patienten mit höherer Proteinurie.
Eine mediterrane Ernährung hat bei Nierentransplantierten eine Verbesserung des oxidativen Status im Plasma und den Blutzellen, des Säure-Basen-Gleichgewichts und der glomerulären Hämodynamik gezeigt (4-6).
DASH-Diät
Dieses Ernährungskonzept wurde vom National Institute of Health mit dem Ziel entwickelt, den Bluthochdruck bei Erwachsenen zu beeinflussen oder vorzubeugen. Sie ist der mediterranen Ernährung sehr ähnlich, legt aber zusätzlich Wert auf eine salzreduzierte Ernährung. Bluthochdruck tritt bei 50 bis 80 % der erwachsenen Transplantatempfänger auf (7) und führt zu einer verkürzten Überlebenszeit des Transplantates sowie einer erhöhten kardiovaskulären Morbidität und Mortalität. In einer prospektiven Kohortenstudie mit über 600 erwachsenen Nierentransplantierten (8) wurde untersucht, ob die DASH-Diät nach einer Transplantation nützlich sein könnte. Es wurde festgestellt, dass eine bessere Einhaltung der DASH-Diät mit einem verringerten Risiko für eine Verschlechterung der Nierenfunktion und einem geringeren Risiko für die Gesamtmortalität verbunden war. Andere Studien haben ähnliche Vorteile gezeigt (9-11), die möglicherweise auf Veränderungen der Serumlipide, des Blutdrucks, der Insulinresistenz, der Entzündung, des oxidativen Stresses, der Arteriensteifigkeit und der Endothelfunktion zurückzuführen sind, ähnlich wie bei der Mittelmeerdiät.
Gewichtszunahme nach Nierentransplantation
Nierentransplantationen führen trotz verbesserter Überlebensraten der Patienten und langfristigem Transplantatüberleben häufig zu Komplikationen wie kardiovaskulären Ereignissen, Posttransplantationsdiabetes mellitus (PTDM), metabolischem Syndrom und Adipositas, die oft mit einer verzögerten Transplantatfunktion und Transplantatverlust verbunden sind.
Besonders in den ersten Monaten nach der Transplantation kommt es vermehrt zu einer Gewichts- und Körperfettzunahme, möglicherweise bedingt durch die immunsuppressive Therapie, den gesteigerten Appetit und die veränderten Ernährungsempfehlungen nach der Transplantation, da die Diät während der Dialyse sehr viel restriktiver ist. In der Literatur gibt es nur wenige Daten darüber, ob und welche Ernährungsmaßnahmen einer Gewichtszunahme entgegen wirken können.
Das Review von Pedrollo et al. (12) bietet einen Überblick über den Forschungsstand auf diesem Gebiet. Von den verfügbaren 4.983 Studien erfüllten nur 13 (mit 503 Patienten) die Einschlusskriterien. Ernährungsberatung und Diätvorschriften gemäß der Step-1-Diät der American Heart Association (AHA) waren die am häufigsten angewendeten Interventionen. Die Strategien und Dauer der Maßnahmen variierten jedoch stark zwischen den Studien.
Nur zwei der untersuchten Studien setzten Veränderungen des Körpergewichts als primäres Ergebnis. Unter den drei randomisierten klinischen Studien (RCT), konnte keine einen Nutzen der untersuchten Interventionen nachweisen. In 4 nicht-randomisierten Studien konnte eine Gewichtsabnahme beobachtet werden. Vielleicht liefern aktuell ausstehende RCTs mit repräsentativeren Stichproben belastbarere Daten, um dieses Problem besser zu verstehen: eine Studie mit 219 niederländischen Patienten zur Verhinderung einer Gewichtszunahme nach Nierentransplantation durch körperliche Aktivität und/oder Ernährung (13) sowie eine weitere Studie mit 120 brasilianischen Patienten zu einer intensiven Ernährungsintervention (14).
Die Ergebnisse des Reviews lassen sich kurz zusammenfassen:
Im ersten Jahr nach der Transplantation wurden signifikante Veränderungen im Körpergewicht sowie eine erhöhte Inzidenz von posttransplantationsbedingtem Diabetes mellitus beobachtet. Eine höhere körperliche Aktivität hatte keinen Einfluss auf das Gewicht (15). In drei Studien erhöhten die Teilnehmer ihre Proteinaufnahme zur besseren Sättigung. Eine signifikante Reduktion des Körpergewichts konnte nicht nachgewiesen werden (16-18). Im ersten Jahr nach der Transplantation profitierten Nierentransplantatempfänger nicht von einer intensiven Ernährungsintervention im Vergleich zur Standard-Ernährungsversorgung. Es ist erwähnenswert, dass die Gewichtszunahme in beiden Gruppen relativ bescheiden war (19).
Von der Empfehlung zur Umsetzung
Ein niederländisches Team unter Leitung von Boslooper-Meulenbolt (20) untersucht, welche Voraussetzungen erfüllt sein müssen, damit Patienten die ausgesprochenen Empfehlungen zur Ernährungsumstellung nach einer Nierentransplantation umsetzen. In Rahmen der stationären Behandlung in ihrem Zentrum in Groningen erhalten die Patienten während ihres stationären Aufenthalts routinemäßig mindestens eine Ernährungsberatung durch eine spezialisierte Diätassistentin.
Der Fokus dieser Gespräche liegt auf der Ernährung zur Unterstützung der postoperativen Genesung, der Vermeidung von Lebensmitteln, die Infektionen begünstigen oder mit Medikamenten interagieren können. Die Patienten erhalten eine informative Broschüre zur gesunden Ernährung nach ihrer Transplantation. Drei Monate nach der Operation werden die Patienten zu einer ambulanten Nachsorgeuntersuchung eingeladen. Personen mit übermäßiger Gewichtszunahme, Adipositas oder Diabetes erhalten eine zusätzliche Ernährungsberatung.
Die Beratung erfolgt durch geschulte Fachkräfte, die motivierende Gesprächsführung einsetzen, um die Patienten bei der Veränderung ihres Essverhaltens zu unterstützen. Trotz Ernährungsberatung weisen die Ernährungsgewohnheiten der meisten Nierentransplantierten Defizite auf: 95 % der Patienten nehmen zu viel Kochsalz zu sich und der Gemüseverzehr ist im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung geringer. Dies belegt, wie schwer es ist, gesunde Ernährungsgewohnheiten in den Alltag zu integrieren. Dazu bedarf es sowohl einer Verhaltensänderung als auch der Fähigkeit, Ernährungsempfehlungen in die Praxis umzusetzen.
Faktoren, die die Ernährungskompetenz beeinflussen
In einer früheren Studie wurden von der Arbeitsgruppe verschiedene individuelle und umweltbezogene Faktoren identifiziert, die positiv oder negativ auf die Ernährungsgewohnheiten von Nierentransplantierten wirken können (21). Zu diesen Faktoren gehören die Auswahl von Lebensmitteln und die Zubereitung von Mahlzeiten (siehe Kasten im Fragebogen zur Ernährungskompetenz).
Auszug einiger Fragen aus dem Fragebogen zu selbst wahrgenommen Ernährungskompetenz (SPFL, 19)
1. Sind Sie in der Lage, frisches Gemüse auf verschiedene Arten zuzubereiten? Zum Beispiel durch Kochen, Dämpfen, Braten oder in verschiedenen Gerichten.
3. Sind Sie in der Lage, ein Rezept selbst zu ändern? Zum Beispiel, wenn Ihnen eine Zutat fehlt oder wenn das Rezept gesalzene Produkte enthält.
5. Sind Sie in der Lage, eine Mahlzeit aus frischen Zutaten zuzubereiten? Also ohne abgepackte und verarbeitete Lebensmittel.
7. Sind Sie in der Lage, zu leckeren Snacks „nein“ zu sagen, wenn Sie das möchten? Zum Beispiel Geburtstagsleckereien oder Fingerfood.
11. Sind Sie in der Lage, sich gesund zu ernähren, wenn die Situation von einer normalen Situation abweicht? Zum Beispiel, wenn Sie unerwartete Gäste haben oder unter Zeitdruck stehen.
16. Haben Sie gesunde Snacks für sich selbst auf Lager? Zum Beispiel ungesalzene Nüsse, Karotten, Kirschtomaten oder Mini-Gurken.
19. Beschäftigen Sie sich während des Essens mit anderen Dingen? Zum Beispiel lesen, arbeiten oder fernsehen.
20. Vergleichen Sie den Kalorien-, Fett-, Zucker- oder Salzgehalt von verschiedenen Produkten?
22. Wenn Sie etwas gegessen haben, berücksichtigen Sie dann, was Sie später am Tag essen werden?
25. Kaufen Sie gesunde Lebensmittel, auch wenn Sie nur wenig Geld haben? Zum Beispiel Gemüse, Obst oder Vollkornprodukte.
27. Haben Sie 4 oder mehr Packungen Süßigkeiten, Kekse oder Schokolade vorrätig? Für wen ist dies vorrätig? A. für mich selbst B. für andere Familienmitglieder oder Gäste.
Menschen mit geringer Ernährungskompetenz haben Schwierigkeiten damit, Lebensmittelverpackungen sachlich zu interpretieren, geeignete Nahrungsmittel auszuwählen, ihre Nahrungsaufnahme an ihre individuellen Bedürfnisse anzupassen sowie gesunde Mahlzeiten zuzubereiten (22, 23). Diese Herausforderungen fallen in die vier Bereiche der Ernährungskompetenz: Planung und Management, Auswahl, Zubereitung und Konsum.
Ernährungskompetenz ergibt sich aus dem breiteren Konzept der Gesundheitskompetenz, die bekanntermaßen mit der Transplantatfunktion (24), der Sterblichkeitsrate auf der Transplantationswarteliste (25) und − bei leichter bis mittelschwerer chronischer Nierenerkrankung (CKD) − in Zusammenhang mit ungesundem Lebensstil steht (26). Ernährungskompetenz und CKD Dieser Zusammenhang zwischen Ernährungskompetenz, gesunder Ernährung und Gesundheitsergebnissen wurde erstmals von der Arbeitsgruppe um Boslooper-Meulenbolt bei Nierentransplantierten untersucht.
Für diese Studie wurden 190 Patienten aufgenommen, deren Nierentransplantation bereits ein Jahr oder länger zurücklag. Innerhalb der folgen-den 12 Monate nahmen sie an einer Umfrage zur Lebensqualität teil, welche für Nierentransplantationen validiert wurde (FFQ, (27)). Zusätzlich erhielten die Teilnehmenden Fragebögen zur Selbstbewertung ihrer Kompetenzen im Bereich Ernährung (SPFL, (23)) sowie zur All Aspects of Health Literacy Scale (AAHLS, (28)). Die Rücklaufquote betrug 78 %, wobei ältere Studienteilnehmende (48 vs. 56 Jahre) dominierten.
Nierentransplantierte mit höherer Ernährungskompetenz (HEK)
- Waren häufiger weiblich, älter, hatten ein höheres Bildungsniveau und waren seltener aktive Raucher als diejenigen mit niedrigerer Ernährungskompetenz (NEK). Es wurden keine signifikanten Unterschiede bei transplantationsbezogenen und kardiometabolischen Parametern gefunden, außer in der Zeit nach der Transplantation: eine länger zurückliegende Transplantation war mit einer geringeren Ernährungskompetenz assoziiert.
- Hatten einen signifikant höheren Mediterranean Diet Score im Vergleich zu denen mit geringerer Ernährungskompetenz, was sich auch in einem höheren Verzehr von Obst, Gemüse und Fisch widerspiegelte. Der durch schnittliche Obst- und Gemüseverzehr lag bei 129 g bzw. 127 g/Tag (NEK 88 g bzw. 93 g, hohe Ernährungskompetenz HEK 193 g bzw. 154 g).
- Begrenzten ihren Salzkonsum eher auf weniger als 6 g/ Tag (29 %) als Personen mit geringerer Ernährungskompetenz (15 %). In beiden Gruppen überschritt jedoch die Mehrheit der Untersuchten die empfohlene Salzzufuhr von 6 g/Tag (Mittelwert 8,6 ± 3,5 g/Tag, NEK 9,1 ± 2,9 g, HEK 8,4 ± 3,7 g). Nierentransplantierte mit geringerer Ernährungskompetenz beteiligten sich seltener an der Zubereitung von Mahlzeiten.
Fazit
Mediterrane Ernährung
Ein höheres Niveau der Ernährungskompetenz bei Nierentransplantierten hat unabhängig zu einer besseren Einhaltung einer mediterranen Ernährungsweise geführt. Das zeigt sich durch ein günstiges Verhältnis von einfach ungesättigten zu gesättigten Fettsäuren, einen höheren Verzehr von Obst, Gemüse, Hülsenfrüchten und Fisch, einen geringeren Milch- und Fleischkonsum sowie moderaten Alkoholkonsum.
Kochsalz
Es wurde kein signifikanter Zusammenhang zwischen Ernährungskompetenz und Natriumaufnahme festgestellt, was mit den Ergebnissen von Studien in der Schweiz übereinstimmt. Eine Aufklärungs- und Umweltintervention am Arbeitsplatz in dieser Population führte zu einer geringfügigen Verbesserung der Natriumaufnahme (29, 30), was darauf hindeutet, dass die Änderung der Natriumaufnahme im Allgemeinen eine Herausforderung darstellt.
Obwohl Nierentransplantierte über die Bedeutung einer Begrenzung ihres Kochsalzkonsums (31) Bescheid wissen, verzehrt die Mehrheit von ihnen täglich mehr als die empfohlenen 6 g (32). Dafür können individuelle oder umweltbedingte Hindernisse verantwortlich sein, wie z.B. Präferenzen bei Lebensmitteln oder Geschmack, ein hoher Gehalt an verstecktem Salz in verarbeiteten Lebensmitteln sowie mangelnde soziale Unterstützung bei der Verringerung der Natriumzufuhr.
Beratungsstrategien
Die Ergebnisse betonen die Wichtigkeit von alternativen Beratungsstrategien, die sich stärker auf die Entwicklung von Fähigkeiten und Verhaltensänderungen konzentrieren als auf Ernährungsberatung. Die Bedeutung der Vermittlung von Ernährungswissen und -fertigkeiten wird in mehreren randomisierten kontrollierten Studien bei CKD-Patienten anerkannt (33-35).
In diesen Studien erwies sich eine intensive Ernährungsberatung mit zusätzlichen Kochkursen, gemeinsamen praktischen Trainings und Rezeptbüchern als wirksamer als eine Standardversorgung mit regelmäßiger Ernährungsberatung im Hinblick auf die Verringerung der Protein- oder Natriumzufuhr sowie die Kontrolle des Blutdrucks. Weitere Untersuchungen haben gezeigt, dass Interventionen, die einen verhaltensorientierten Ansatz mit praktischen Schulungen kombinieren, bei der Reduzierung der Salzaufnahme bei CKD-Patienten wirksam sind.
Die Teilnehmer bewerteten die praktischen Ratschläge in den Gruppenschulungen sehr positiv und betonten die Bedeutung der Einbeziehung des Partners oder der Familie (35, 36). Eine effektive Methode zur Verbesserung der Gesamternährung und der Natriumaufnahme bei Nierentransplantierten könnte eine kombinierte Intervention sein, welche sich auf die Vermittlung von Ernährungswissen, Verhaltensänderungen und die Einbindung von Partnern oder Familienmitgliedern konzentriert. Bei geringem Verzehr von Obst und Gemüse sollten krankheitsspezifische Barrieren, wie etwa frühere Ernährungseinschränkungen, berücksichtigt werden.
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Dieser Beitrag ist ursprünglich erschienen in: Nierenarzt/Nierenärztin 6/2023
