Laut der aktuellen Konsensus-Leitlinie von ADA und EASD, sollen SGLT2-Hemmer frühzeitig bei Typ-2-Diabetespatienten mit atherosklerotischer kardiovaskulärer Erkrankung (ASCVD), Herzinsuffizienz und chronischer Niereninsuffizienz zum Einsatz kommen, da sie von der Behandlung profitieren können. Die Empfehlung in puncto Herz- oder Niereninsuffizienz gilt dabei allerdings bis dato nur für Patienten mit ASCVD. Die jetzt pu­blizierte Metaanalyse, die auf einem Datenpool von insgesamt 34 322 Typ-2-Diabetespatienten basiert, untermauert die Leitlinienempfehlungen und liefert gleichzeitig Argumente dafür, sie auszuweiten.

Die Metaanalyse wurde durchgeführt, da die drei großen Einzelstudien EMPA-REG OUTCOME, CANVAS und DECLARE-TIMI 58 in einigen Punkten keine endgültige Klarheit liefern konnten. Nicht abschließend geklärt war vor allem die Frage, inwieweit auch kardiovaskuläre Risikopatienten ohne manifeste ASCVD von SGLT2-Hemmern profitieren. Es hatte sich abgezeichnet, dass bei diesem Kollektiv keine Reduktion des kardiovaskulären Risikos zu erwarten ist, allerdings war die Anzahl von Risikopatienten in den Einzelstudien vergleichsweise gering gewesen. Die Metaanalyse bestätigt: Bei Typ-2-Diabetespatienten mit mindestens zwei kardiovaskulären Risikofaktoren ist die Inzidenz von Myokardinfarkten, Schlaganfällen und kardiovaskulären Todesfällen unter der Therapie nicht reduziert.

Benefit in puncto Herz- und Niereninsuffizienz

Bei Patienten mit manifester ASCVD dagegen verringern SGLT2-Hemmer das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse um 11 % (HR 0,89; p = 0,0014). Insgesamt wurden in den gepoolten Daten 3342 kardiovaskuläre Ereignisse registriert.

Anders sieht es in puncto Herzinsuffizienz aus: Die Metaanalyse kommt zu dem Schluss, dass Typ-2-Diabetespatienten mit Herzinsuffizienz in jedem Fall von einer Behandlung mit SGLT2-Hemmern profitieren. Gewertet wurden kardiovaskuläre Todesfälle bzw. Klinikeinweisungen wegen Herzinsuffizienz.

Insgesamt wurde dieser kombinierte Endpunkt 2028mal erreicht, wobei Patienten unter SGLT2-Hemmern deutlich seltener betroffen waren. Laut der Metaanalyse reduzieren diese Wirkstoffe das Herzinsuffizienzrisiko gemäß den verwendeten Kriterien um 23 % (HR 0,77). Dieser Effekt war unabhängig davon, ob zu Therapiebeginn bereits eine Herzinsuffizienz bestand oder nicht. Und es profitierten Patienten mit und ohne ASCVD in vergleichbarem Ausmaß. Ein klarer Benefit ergab sich schließlich auch mit Blick auf die Nierenfunktion. Das Risiko, eine fortschreitende Niereninsuffizienz zu entwickeln, ist laut der Metaanalyse unter SGLT2-Hemmern um 45 % reduziert (HR 0,55; p < 0,0001). Insgesamt 766 Fälle erfüllten die Kriterien einer progredienten Nierenerkrankung.

Und auch in dieser Hinsicht gilt: Der therapeutische Nutzen ist bei Patienten mit und ohne ASCVD ähnlich. Die Metaanalyse spricht dafür, bei Patienten mit sich abzeichnender Nephropathie frühzeitig eine Behandlung mit SGLT2-Hemmern einzuleiten. Denn bei Patienten mit fortgeschrittener Nierenerkrankung zu Beginn der Studie waren die therapeutischen Effekte geringer ausgeprägt.

Quelle: Zelniker T et al. Lancet 2019; 393: 31–39