Eine Ausnahme bilden Patienten mit Malignom­anamnese und solche, bei denen die Knoten innerhalb der vergangenen zwei Jahre neu aufgetreten sind (Vorbefunde!). Sie profitieren schon bei Rundherden < 4 mm bzw. < 30 mm³ von einem Follow-up. CT-Kontrollen werden auch bei einer Knotengröße > 5 mm bzw. > 80 mm³ empfohlen, sie erfolgen am besten nach drei und zwölf Monaten. Ein Wachstum zeigt sich in der Volumetrie schon nach einem Vierteljahr. Entzündlich bedingte Läsionen haben sich zu diesem Zeitpunkt oft bereits zurückgebildet. Eine Stabilität des Befundes lässt sich volumetrisch nach einem Jahr sichern, anhand des Durchmessers erst nach zwei Jahren. Bei pulmonalen Knoten mit einem Durchmesser > 8 mm bzw. ab einem Volumen > 300 mm3 richtet sich das weitere Vorgehen nach dem individuellen Krebsrisiko. Einbezogen in die Kalkulation werden Faktoren wie Ausdehnung, Lokalisation und Morphologie der Läsion, aber auch Alter und Geschlecht des Patienten. Liegt die Wahrscheinlichkeit für ein Malignom unter 10 %, genügt die Überwachung mittels CT. Stärker gefährdete Patienten sollten sich einer PET-CT unterziehen, mit der sich auch die metabolische Aktivität des Knotens einschätzen lässt. Ergibt die PET-CT ein intermediäres Malignitätsrisiko zwischen 10 % und 70 %, raten die Autoren zur weiteren Abklärung mittels perkutaner transthorakaler Biopsie. Liegt die Karzinomwahrscheinlichkeit über 70 %, kann man dem Patienten auch gleich eine definitive Behandlung anbieten. Therapie der Wahl ist die Exzision, alternativ kommen u.a. eine stereotaktische Radiotherapie oder eine Radiofrequenzablation in Betracht­.

Wichtige Hinweise auf Malignität und Aggressivität eines Lungentumors liefert die Volumenverdopplungszeit (VDT, s. Kasten "Halbautomatische Volumetrie"). Sie hat unabhängig vom Stadium einen wesentlichen Einfluss auf das weitere Management. So kann man sich bei einer VDT über 600 Tage auf eine computertomographische Überwachung beschränken oder auf weitere Dia­gnostik verzichten. Je nachdem, was der Patient wünscht.

Rein milchglastrübe Läsionen sind oft präinvasiv

Liegt die Zeit zwischen 400 und 600 Tagen, hat er die Wahl zwischen CT-Kontrollen und Biopsie. Bei einer kürzeren VDT bzw. eindeutig nachgewiesenem Wachstum plädieren die Autoren, den Befund genauer abzuklären und ggf. eine definitive Therapie zu erwägen. Ein anderes Vorgehen erfordern subsolide Lungentumoren. Rein milchglastrübe Läsionen finden sich häufig bei präinvasiven Veränderungen wie der atypischen adenomatösen Hyperplasie oder Adenokarzinomen in situ. Knoten mit zusätzlicher solider Komponente sind häufiger invasiver Genese. Beiden Formen gemeinsam ist die langsame Wachstumsgeschwindigkeit, sodass viele den Patienten niemals Schaden zufügen werden, schreiben die Kollegen. Eine umgehende Abklärung ist angezeigt, wenn sich der solide Anteil um mehr als 2 mm vergrößert.

Quelle: Au-Yong ITH. BMJ 2020; 371: m3673; DOI: 10.1136/bmj.m3673