Wechsel von Insulinanaloga auf humanes Hormon laut US-Forschern unbedenklich
Auch die preisgünstigeren Humaninsuline zeigen ausreichend Wirkung.
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Es könnte nicht der erste Beleg dafür sein, dass die Erwartungen in die modernen Insulinanaloga vielleicht etwas hochgesteckt waren: Egal ob Glargin, Detemir, Aspartat oder Lispro – keines konnte bei Typ-2-Diabetikern im Vergleich zu Human-Insulin-Präparaten seine Vorteile richtig beweisen. Weder gelang es ihnen, die Rate schwerer Hypoglykämien zu senken noch ließen sich mit ihrer Hilfe langfristig die Blutzuckerwerte besser kontrollieren. Und sogar die Indizien dafür, dass ein nächtliches Absinken der Glukosespiegel dank ihnen unwahrscheinlicher wird, stehen auf wissenschaftlich schwachen Füßen, sagt zumindest die Endokrinologin Dr. Kasia Lipska von der Yale School of Medicine in New Haven.1
HbA1c-Wert stieg in drei Jahren um 0,14 Prozentpunkte
Nun hat das Team um Dr. Jing Luo von der Abteilung für Pharmakoepidemiologie und Pharmakoökonomie am Brigham and Women’s Hospital in Boston ein weiteres Puzzlestück zu diesem Bild beigetragen und kam zu dem Ergebnis, dass man daraus in der Klinik seine Lehren ziehen kann, ohne den Patienten zu gefährden.
CareMore, ein US-Gesundheitsversorger, stellte vor einiger Zeit fest, dass sehr viele seiner Schützlinge die Analoga nutzten, was nicht nur mit einer hohen Injektionslast einherging, sondern das Budget sprengte. Die Organisation beschloss daher ein Interventionsprogramm. Ziel war es, die Medikation versuchsweise auf billigere Alternativen umzustellen. Unterstützt von Apothekern und Ärzten wechselten 14 635 Betroffene von den Insulinanaloga zu 70/30 Humaninsulin-Präparaten oder NPH-Insulin. Und sie erlitten dabei keinen Schaden, wie die Autoren retrospektiv konstatierten. Der mittlere HbA1c-Wert lag initial bei 8,46 % und stieg im insgesamt dreijährigen Untersuchungszeitraum um 0,14 Prozentpunkte.
In der Bewertung herrscht bei den Experten aus New Haven und Boston Einigkeit: Ein solcher Anstieg ist als klinisch unbedeutend anzusehen, weil er sich innerhalb der üblichen biologischen Variationsbreite bewegt und solche Veränderungen auch in Studien folgenlos blieben. Bedenkliche Hypo- oder Hyperglykämien traten während und nach der Umstellung ebenfalls nicht auf.
„Analoga sind den Humaninsulinen nicht überlegen“
Die eigenen Ergebnisse reihen sich ein in die zunehmende Evidenz, dass Analoginsuline den Humaninsulinen nicht überlegen seien, schreiben die Studienautoren. Jedenfalls gilt das für Typ-2-Diabetiker, für Typ-1-Patienten mag sich möglicherweise die vermutlich leichte Senkung des Hypoglykämie-Risikos auszahlen, glaubt Dr. Lipska. „Diese Ergebnisse sollten für Ärzte und Patienten ein Anlass sein, über die Wahl ihres Insulins noch einmal nachzudenken“, fährt sie in ihrem Kommentar fort. Denn für viele Betroffene könnte auch ein Humaninsulin eine Lösung sein – und zudem die deutlich billigere Variante.
Deutscher Experte warnt
Mit großer Skepsis betrachtet Professor Dr. Michael A. Nauck von der Medizinischen Klinik I am St. Josef-Hospital in Bochum die Studie.
Sein Kommentar: Die Daten der Studie wurden aus Krankenkassen-Dokumentationen von multimorbiden älteren Diabetikern mit ausgeprägten Folgeerkrankungen entnommen. Der ursprüngliche HbA1c lag bei 8,5 % und die Autoren werten es als Erfolg, dass der Wert sich durch die Umstellung um nicht mehr als 0,14 % verschlechterte, und sehen die Umstellung aus Kostengründen als gerechtfertigt an. Es fällt mir schwer, dieser Argumentation zu folgen, wobei die unterschiedliche Sichtweise sicher z.T. auf den grundsätzlich unterschiedlichen Gesundheits-Systemen in den USA und bei uns gründet. Als Arzt muss man aber sagen, dass ein HbA1c von 8,5 % jenseits aller Empfehlungen liegt. Selbst für geriatrische Patienten, bei denen der Aspekt Vermeidung von Folgeschäden und Lebensverlängerung keine Rolle bei der Therapieplanung spielt, habe ich selten tolerable HbA1c-Werte > 8,0 % als Empfehlung gesehen. Bei 49 % Patienten mit Neuropathie, 38 % mit Nephropathie und 9 % mit Retinopathie in der Studie wären Bemühungen um eine Verbesserung der Stoffwechsellage vordringlich gewesen, und nicht eine „Inkaufnahme“ einer Stoffwechsel-Verschlechterung im Rahmen von erhofften Kosteneinsparungen. Andere Maßnahmen (z.B. das Weglassen der Sulfonylharnstoffe bei den 36 % der damit behandelten Patienten) und eine konsequente Insulin-Dosistitration wären sicher hilfreicher. Das mag auch mit relativ geringen Abstrichen mit NPH-Insulin funktionieren – war aber nicht Gegenstand der Untersuchung. Nach Deutschland sollte man die Empfehlung der Autoren nicht ungeprüft importieren.
Sein Kommentar: Die Daten der Studie wurden aus Krankenkassen-Dokumentationen von multimorbiden älteren Diabetikern mit ausgeprägten Folgeerkrankungen entnommen. Der ursprüngliche HbA1c lag bei 8,5 % und die Autoren werten es als Erfolg, dass der Wert sich durch die Umstellung um nicht mehr als 0,14 % verschlechterte, und sehen die Umstellung aus Kostengründen als gerechtfertigt an. Es fällt mir schwer, dieser Argumentation zu folgen, wobei die unterschiedliche Sichtweise sicher z.T. auf den grundsätzlich unterschiedlichen Gesundheits-Systemen in den USA und bei uns gründet. Als Arzt muss man aber sagen, dass ein HbA1c von 8,5 % jenseits aller Empfehlungen liegt. Selbst für geriatrische Patienten, bei denen der Aspekt Vermeidung von Folgeschäden und Lebensverlängerung keine Rolle bei der Therapieplanung spielt, habe ich selten tolerable HbA1c-Werte > 8,0 % als Empfehlung gesehen. Bei 49 % Patienten mit Neuropathie, 38 % mit Nephropathie und 9 % mit Retinopathie in der Studie wären Bemühungen um eine Verbesserung der Stoffwechsellage vordringlich gewesen, und nicht eine „Inkaufnahme“ einer Stoffwechsel-Verschlechterung im Rahmen von erhofften Kosteneinsparungen. Andere Maßnahmen (z.B. das Weglassen der Sulfonylharnstoffe bei den 36 % der damit behandelten Patienten) und eine konsequente Insulin-Dosistitration wären sicher hilfreicher. Das mag auch mit relativ geringen Abstrichen mit NPH-Insulin funktionieren – war aber nicht Gegenstand der Untersuchung. Nach Deutschland sollte man die Empfehlung der Autoren nicht ungeprüft importieren.
1. Lipska K JAMA 2019; 321: 350-351
2. Luo J et al. A.a.O.: 374-384
