Aktuelles aus der gastroenterologischen Infektiologie

Primäre Resistenzen gegen Clarithromycin erschweren die Helicobacter-pylori-Eradika­tion. Nachdem sich die Rate zwischen 2009 und 2012 fast verdoppelte (von 6,9 auf 12 %), befürchteten Experten, dieser Trend würde sich unaufhaltsam fortsetzen. Das ist glücklicherweise nicht der Fall, wie Professor Dr. Wolfgang­ Fischbach­ aus Aschaffenburg berichtete. Eine aktuelle prospektive Studie mit 1851 Patienten ermittelte zwischen 2015 und 2018 eine Rate von 11,3 %. Als Risikofaktoren erwiesen sich weibliches Geschlecht, eine frühere antibiotische Therapie und die Herkunft aus Zentral-/Südasien oder der Türkei.

Jede vierte Tuberkulose ist extrapulmonal

Ohne Risikofaktoren kann die Erstlinientherapie weiterhin mit dem Triple aus PPI, Clarithromycin und Amoxicillin bzw. Metronidazol erfolgen. Experten raten aber dazu, sie auf jeden Fall über 14 Tage laufen zu lassen. Eine Alternative bietet die Bismuth-Quadrupeltherapie, die Prof. Fischbach bevorzugt, weil sie auch bei wahrscheinlich bestehenden Resistenzen Mittel der ersten Wahl ist, man also damit auf der sicheren Seite steht. Das Quadrupel wird von der aktuellen Leitlinie bei geringem Verdacht auf widerstandsfähige Keime auch als Zweitlinienoption genannt, ansonsten kann man hier – nach Austestung – zum fluoro­chinolonhaltigen Triple greifen. Dieses Regime stellt die einzige Option in der Zweitlinie bei vermuteten Resistenzen dar. In der dritten Linie basiert die Behandlung immer auf einer vorausgehenden Testung.

An die Tuberkulose (Tbc) außerhalb der Lunge erinnerte Privatdozent Dr. Roger Vogelmann von der Mannheimer Onkologie Praxis. Sie macht immerhin ein Viertel aller Tbc-Infektionen aus. Er schilderte den Fall einer 35-jährigen Patientin algerischer Herkunft, die seit zwei Jahren an drückenden Unterbauchschmerzen rechts litt. Einmal pro Woche kamen Übelkeit und Erbrechen dazu, im vergangenen Jahr verlor die Frau ungewollt 10 kg Gewicht. Sie hatte kein Fieber, keinen Nachtschweiß, der Stuhl war bei einer Frequenz von 4–5/Tag geformt und ohne Blutbeimengungen. Eine auswärtige Koloskopie brachte den Befund einer unspezifischen Kolitis im Caecum. Ein Versuch mit Budesonid unter dem Verdacht des M. Crohn blieb ohne Erfolg.

Die Mannheimer Kollegen führten nun einen Interferon-Gamma­-Release-Assay (IGRA) durch – mit positivem Ergebnis. Anhand dieses Tests lassen sich latente Tbc-Infektionen nachweisen, keine aktiven. Bei Menschen aus Herkunftsländern mit hohen Prävalenzen – wie Algerien – muss man immer mit einem positiven Befund rechnen, betonte Dr. Vogelmann.

Drei neue Kombimedikamente gegen gramnegative Bakterien

Um die Diagnose einer akuten Infektion bei der Patientin zu sichern, machte man eine Ziehl-Neelsen-Färbung und Tbc-PCR* aus einer Caecum-Biopsie. Beides ist aber bekannt für seine geringe Sensitivität und fiel auch tatsächlich negativ aus. Die parallel angelegte Kultur ließ auf sich warten, dennoch begann das Team um Dr. Vogelmann mit der empirischen Tbc-Therapie – zu Recht. Nach acht Wochen lag das Ergebnis der Kultur vor: Es handelte sich um Mycobacterium bovis.

Dieses Bakterium gelangt vor allem über nicht-pasteurisierte Milch(-produkte) in den Körper und kann den gesamten Darm befallen. Der Schwerpunkt liegt aber im terminalen Ileum, was gerne zur Fehldiagnose des M. Crohn führt. Der Fall zeigt, dass man immer an die Tbc denken sollte, mahnte Dr. Vogelmann. Der IGRA hilft bei Menschen mitteleuropäischer Herkunft möglicherweise weiter, nicht aber bei Patienten aus Hochprävalenzländern. Und wegen der schwachen Aussagekraft von PCR und Färbung ist eine Kultur beim Verdacht auf die Infektion unerlässlich.

Was Neuentwicklungen in der Antibiotikatherapie angeht, gibt es Lichtstreifen am Horizont, berichtete Privatdozent Dr. Jens­ Kittner­, Medizinische Klinik II am Klinikum Darmstadt. Immerhin drei neue Kombinationsmedikamente gegen gramnegative Bakterien erhielten in den letzten Jahren eine Zulassung (s. Tabelle). Mit Cefiderocol wurde ein neues Cephalosporin zur Zulassung eingereicht, das eine hohe Stabilität gegenüber Betalaktamasen inklusive Carbapenemasen aufweist. Ein neues Aminoglykosid gegen Carbapenemase-Bildner, Plazomycin, steht ebenfalls in den Startlöchern.