Akuter CED-Schub, Clostridien-Infektion oder Cytomegalie-Virus am Werk?

Die medikamentöse Unterdrückung des Immunsystems begünstigt bei Patienten mit Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa die Manifestation von Infektionen mit C. difficile und Cytomegalie-Viren (CMV). Die Herausforderung besteht darin zu erkennen, wann klinische Symptome – z.B. blutige Diarrhö und krampfartige Bauchschmerzen – durch einen Schub bedingt sind und wann durch eine Infektion. Denn davon hängt die Therapie ab.

Aktive oder latente CMV-Infektion?

Was das Cytomegalie-Virus betrifft, ist in Deutschland generell von einer hohen Durchseuchung auszugehen. Nach einer Infektion verbleibt das Virus bei immunkompetenten Menschen im Latenzzustand in hämatopoetischen Zellen, schreiben Professor Dr. Christian Maaser und Professor Dr. Torsten Kucharzik vom Klinikum Lüneburg. Eine Reaktivierung ist lebenslang möglich, geschieht jedoch meist bei einer Immunsuppression, etwa bei der Behandlung einer CED.

Um eine aktive von einer latenten CMV-Infektion abzugrenzen, müssen neben dem Virusnachweis immer auch klinische Symptome vorliegen. Dabei ist zu bedenken, dass das CMV sowohl den Gastrointestinaltrakt als auch Lunge, Leber und Augen befallen kann. Mitunter sind Beschwerden wie Abgeschlagenheit, Fieber oder Belastungsdyspnoe stärker ausgeprägt als die gastrointestinale Symptomatik. Sprechen  CED-Patienten mit vermeintlichem Schub nicht auf die immunsuppressive Therapie an oder zeigen sie verdächtige Symptome, sollte man immer an eine Infektion oder Reaktivierung des CMV denken, betonten die Kollegen.

Die CMV-Diagnostik erfolgt primär serologisch. Ein IgM-Nachweis spricht für die akute Infektion, kann aber im Frühstadium der Erkrankung fehlen. Außerdem bilden immunsupprimierte Patienten häufig keinen IgM-Titer. In der Regel besteht keine CMV-Neuinfektion, sondern eine Reaktivierung. Deshalb empfehlen die Autoren bei hochgradigem Verdacht auf eine infektiöse Komplikation, den direkten Virusnachweis vorzuziehen. Möglich ist z.B. ein immunhistochemischer Nachweis von CMV in der Kolonbiopsie. Alternativ kommt die Detektion eines relevanten CMV-Titers mittels quantitativer PCR im Blut oder in der Kolonbiopsie infrage. Ab einer mittleren vierstelligen Kopienzahl kann von einer aktiven Infektion ausgegangen werden.

Ein direkter Virusnachweis ist außerdem gegeben, wenn das Kolonbiopsat Eulenaugenzellen enthält. Da diese Zellen aber nur bei 10 % der Patienten vorkommen, schließt ihr Fehlen die CMV-Infektion nicht aus. Die Therapie einer aktiven CMV-Infektion erfolgt mit dem Virostatikum Ganciclovir über zwei bis drei Wochen. Spricht der Patient auch nach einigen Tagen nicht darauf an, stehen als Alternativen Foscavir oder Cidovovir zur Verfügung. Das orale Valganciclovir ist ebenfalls wirksam, aber in Deutschland für diese Indikation nicht zugelassen. Noch nicht eindeutig geklärt werden konnte, ob im Anschluss eine Rezidivprophylaxe erfolgen sollte. Während der antiviralen Behandlung darf man bei stark ausgeprägter Infektion mit der immunsuppressiven CED-Therapie vorübergehend pausieren.