Antibiotika, CT und sparsame Resektion spielen eine entscheidende Rolle in der Therapie

Die Dünndarmdivertikulose tritt mit einer Prävalenz von bis zu 1,3 % und vor allem bei Männern zwischen 60 und 70 Jahren auf. Am häufigsten finden sich die Divertikel im Duodenum, in etwa jedem vierten Fall im Jejunum und zu 5–10 % im Ileum. Als Ursache wird vermutet, dass die Peristaltik des Dünndarms gestört ist und spas­tische Kontraktionen zu Schwachstellen in der Darmwand führen, schreiben Dr. Hélène Gros und Dr. Benjamin Wagner vom Stadtspital Triemli in Zürich. Meist bleiben die Divertikel asymptomatisch. Treten Beschwerden auf, sind diese mit Obstipation, Blähungen und unklaren Abdominalschmerzen oft unspezifisch. 10–30 % der Patienten entwickeln Komplikationen wie eine Divertikulitis, Blutungen oder eine lebensbedrohliche Perforation. Wie diese richtig erkannt und behandelt werden können, zeigen zwei Fallberichte.

Verdacht auf perforiertes Divertikel bestätigte sich

Ein 92-jähriger Patient stellte sich mit akuten Abdominalschmerzen vor. Gastrointestinale Vorerkrankungen bestanden nicht. Bei der Untersuchung fiel ein abdominaler Druckschmerz auf. In der kontrastmittelgestützten CT entdeckten die Ärzte eine ausgeprägte jejunale Divertikulose mit Verdacht auf ein perforiertes Divertikel sowie Lufteinschlüsse und Flüssigkeit. 

Notfallmäßig leiteten sie eine Antibio­tikatherapie mit Ceftriaxon und Metronidazol ein und entschieden sich für eine Laparotomie. Dabei zeigten sich mehrere Divertikel unterschiedlicher Größe im Jejunum und eine freie Divertikelperforation hinter dem Treitz-Band. Die Ärzte resezierten die betroffenen Segmente so sparsam wie möglich und stellten die Dünndarmkontinuität durch eine End-zu-End-Anastomose wieder her.

Intraoperativ fand sich trüber Aszites, in dessen Kultur E. coli und Enterococcus-Spezies nachgewiesen wurden. Die antibiotische Therapie wurde resistenzgerecht für zwölf Tage mit Ciprofloxacin und Metronidazol p.o. fortgesetzt. Der Mann konnte die Klinik sechs Tage nach dem Eingriff verlassen. Die his­tologische Untersuchung bestätigte den Verdacht auf eine abszedierende Divertikulitis mit freier Perforation.

Seit drei Tagen anhaltende Oberbauchschmerzen mit begleitender Obstipation führten eine 73-jährige subfebrile Patientin (Körpertemperatur 37,5 °C) in die Notaufnahme. Übelkeit oder Erbrechen bestanden nicht. Neun Monate zuvor waren aufgrund eines ersten Schubes einer Sigmadivertikulitis eine Antibiotikatherapie sowie eine vollständige Ileokoloskopie durchgeführt worden. Diese hatte eine ausgeprägte Divertikulose im Dickdarm ergeben. Anamnestisch bestand eine medikamentös behandelte Hypertonie. Im Rahmen der Notfallvorstellung waren Herzfrequenz und Laborwerte normal, bis auf den Blutdruck (147/64 mmHg) und das CRP (145 mg/l). In der klinischen Untersuchung zeigte sich ein starker Druckschmerz im rechten Unterbauch. Die Ärzte führten eine CT mit Kontrastmittel durch. Diese zeigte ein 5 cm großes entzündlich verändertes Dünndarmdivertikel im rechten Mittelbauch, das mit Kot gefüllt war, sowie eine Divertikulose im Jejunum. Hinweise auf eine freie Divertikelperforation gab es nicht.

Das Team startete eine empirische Antibiotikatherapie mit Ceftriaxon und Metronidazol i.v. Nach 48 Stunden klagte die Frau über zunehmende Schmerzen, in der Laborkontrolle war das CRP auf 201 mg/l angestiegen. In der Notfall-Laparotomie fanden sich hinter dem Treitz-Band ein entzündliches Divertikel vor der Perforation sowie mehrere reizlose Divertikel. Die Ärzte führten eine sparsame Dünndarmsegmentresektion und eine End-zu-End-Anastomose durch. Unter diesen Maßnahmen erholte sich die Frau. Nach Entlassung wurde die Antibiotikatherapie für weitere sieben Tage oral fortgesetzt.

Quelle: Gros H, Wagner B. Swiss Medical Forum 2023; 23: 1469-1471; DOI: 10.4414/smf.2023.1140581461