Bei blutenden Hämorrhoiden ist eine OP oft die letzte Option

Je nach Patientenverfassung und Ausprägungsgrad der Hämorrhoiden (s. Tabelle) kommen unterschiedliche operative Techniken infrage. Die Auswahl wird von verschiedenen Faktoren beeinflusst, u.a. davon, ob nur einzelne Abschnitte (segmentär) oder der gesamte Umfang des Anus (zirkulär) betroffen ist. Zu den konventionellen segmental resezierenden Verfahren zählen

• die offene Hämorrhoidektomie nach Milligan-Morgan,
• die geschlossene Hämorrhoid­ektomie nach Ferguson,
• die subanodermale Hämorrhoid­ektomie nach Parks.

Diese drei Techniken sind laut Leitlinie als gleichwertig anzusehen. Bei der Durchführung des Milligan-Morgan- und des Ferguson-Verfahrens sollen bipolare Klemmen bzw. Scheren und das sogenannte Harmonic-Scalpel eingesetzt werden. Denn die modernen elektrochirurgischen Geräte verkürzen nachweislich die Operations- sowie die Rekonvaleszenzzeit. Zudem kommt es zu deutlich weniger Blutungen während und Schmerzen nach dem Eingriff.

Stapler-Technik ist nichts für Grad-IV-Hämorrhoiden

Bei zirkulären Hämorrhoiden kommen andere Verfahren zur Anwendung. Diese sind

• die (Circular-)Stapler-Hämorrhoidopexie nach Longo,
• die rekonstruktive Hämorrhoid­ektomie nach Fansler-Anderson/Arnold,
• die Hämorrhoidektomie nach Whitehead.

Die Stapler-Technik soll bei drittgradigen Hämorrhoidalleiden angeboten werden. Die Komplikationsraten sowie die postoperative Inkontinenzrate sind im Vergleich zu anderen Methoden nicht erhöht. Zur Entfernung von Hämorrhoiden vierten Grades ist die Technik aufgrund erhöhter Rezidivraten allerdings nicht zu empfehlen.

Die rekonstruktive Hämorrhoid­ektomie ist zeitlich und technisch am aufwendigsten und geht zudem mit einer hohen Gefahr für Wundheilungsstörungen einher. Daher soll sie nicht standardmäßig angewandt, sondern nur in Einzelfällen erwogen werden, so die Empfehlung der Leitlinienautoren. Von einer Hämorrhoidektomie nach Whitehead raten die Experten allgemein ab. Zu häufig kommt es postoperativ zu Kontinenzstörungen und Mukosa-Ektropium.

Neben den genannten konventionellen Verfahren gibt es noch eine Vielzahl alternativer operativer Methoden. Dabei fällt das Urteil des Leitliniengremiums bei vielen der Techniken weniger positiv aus: So eignet sich die dopplergesteuerte Hämorrhoidalarterienligatur beispielsweise nicht zur Behandlung von Hämorrhoiden dritten und vierten Grades, da es zu vergleichsweise vielen Rezidiven kommt. Grundsätzlich meiden sollte man laut Aussage der Experten

• die Stapled Transanal Rectal Resection,
• die Analdilatation nach Lord,
• die Kryotherapie,
• die Sphinkterotomie (auch nicht zur Linderung postoperativer Schmerzen).

Die Infrarot-Koagulation kann bei niedriggradigem Hämorrhoidalleiden zur Behandlung von Blutungen eingesetzt werden, heißt es in der Leitlinie.

Zwar besprechen die Autoren die vorhandene Literatur zur Radiofrequenzablation sowie zu den verschiedenen Laserverfahren (Koagulation, Hämorrhoidektomie, submuköse Hämorrhoidoplastie, Laser-Gefäßverschluss). Für eine Empfehlung reicht die Studienlage aber nicht aus.

Um die Schmerzen der Patienten nach der OP zu lindern, kann eine topische Therapie mit Glyceroltrinitrat sinnvoll sein. Eine Alternative stellen topische Kalziumantagonisten wie Diltiazem dar. Nach in Allgemeinanästhesie durchgeführten Operationen sollen Patienten eine Infiltration mit Lokalanästhetika (bevorzugt Pudendusblockade) erhalten. Metronidazol sollte nicht standardmäßig zum Einsatz kommen. Die Gabe von Quellstoffen zur Stuhlregulation (z.B. indische Flohsamen) ist dagegen zu empfehlen.

Schwere Komplikationen sind immer möglich

Nach dem Eingriff soll der Patient die Wunde gründlich und schonend mit Wasser abduschen. Als Verband empfehlen die Autoren eine klassische Wundauflage, ggf. mit Salbe. Von modernen Wundauflagen wie Alginaten oder Hydrokolloiden raten sie ab.

Schwerwiegende Komplikationen (z.B. Sepsis) können prinzipiell bei allen invasiven Verfahren zur Therapie von Hämorrhoidalleiden auftreten. Das Risiko hierfür ist aber sehr gering.

Quelle: S3-Leitlinie „Hämorrhoidalleiden“, AWMF-Register-Nr. 081-007, www.awmf.org