Bei blutigem Erbrechen rasch intervenieren

Peptische Ulzera sowie Gastritiden und Ösophagusvarizen sind die häufigsten Ursachen für Blutungen des oberen Gastrointestinaltrakts. Diese Hämorrhagien verlaufen oftmals schwer und müssen meist stationär abgeklärt bzw. behandelt werden. Eine rasche Erstuntersuchung ist daher obligat, schreiben Emma Sverdén von der gastroenterologischen Chirurgie des Karolinska Universitätskrankenhauses in Stockholm und ihre Kollegen.

Typische Symptome sind Teerstuhl, Erbrechen von frischem oder kaffeesatzartigem Blut sowie abdominelle Schmerzen, erklären die Autoren. Patienten mit erhöhter Herzrate, niedrigem Blutdruck, beginnender Bewusstseinstrübung oder Atemwegsverlegung sind sofort stationär zu überweisen. Auch frisches Blut im Stuhl weist auf ein massives Blutungsereignis hin.

In der Erstversorgung steht die Überwachung von Puls, Blutdruck, Atemfrequenz, Sauerstoffsättigung und Bewusstsein im Vordergrund, auch ein venöser Zugang (mindestens 16–18 Gauge) sollte gelegt werden.

Hb-Wert nach ein paar Stunden erneut messen

Die Volumensubstitution erfolgt am besten mit kristalloiden Lösungen. Die Bluttestanforderung umfasst Hämoglobin, Hämatokrit, Plättchenzahl, Prothrombinzeit und INR, daneben Harnsäure, Kreatinin, Elektrolyte und Leberfunktionswerte. Auch die Blutgruppenbestimmung kann nicht schaden.

Zu Beginn einer akuten starken oberen GI-Blutung können die Hämoglobin-Werte durchaus noch im Normbereich liegen, erinnern die Autoren. Nach einigen Stunden sollte der Wert nochmals überprüft werden. Auch der Blutdruck bleibt vor allem bei gesunden Patienten im Frühstadium der Blutung aufgrund kompensatorischer Vasokonstriktion zunächst noch im Normbereich. Am ehesten ist in diesen Fällen ein beschleunigter Puls das sicherste Warnzeichen für eine schwere Blutung.

Bei anämischen Patienten sind frühe Bluttransfusionen mit einem Ziel-Hb von 70–90 g/l indiziert, bei Betroffenen mit ischämischer Herzerkrankung liegen die Hb-Zielwerte zur Vermeidung von Herzinfarkten etwas höher. Die früher gerne gelegte nasogastrale Sonde empfehlen die Autoren inzwischen nicht mehr generell – sie wird in der Regel als sehr unangenehm empfunden und ist daher nur noch vor Notfallendoskopien­ ohne ausreichenden Nüchternzustand oder bei Verdacht auf einen blutgefüllten Magen sinnvoll. Mit dem noch vor einer Endoskopie erhebbaren Glasgow-Blatchford-Bleeding-Score lassen sich Niedrigrisiko-Patienten identifizieren, die ambulant (weiter)behandelt werden können.

Nimmt der Patient NOAK, sollte ein Experte ran

In der Erstbehandlung sind Protonenpumpenhemmer nützlich, bei Verdacht auf Varizenblutung sollte intravenös ein Vasokonstriktor wie Terlipressin oder Octreotid gegeben werden, kombiniert mit einem Breitspektrum-Antibiotikum. Eine Plättchentransfusion bzw. gefrorenes Frischplasma kommen unter anderem bei aktiver Blutung und Thrombo-Werten unter 50 x 109/l bzw. bei Gerinnungsstörungen infrage. Patienten unter nicht-Vitamin-K-antagonistischen oralen Antikoagulanzien sollten erst nach hämodynamischer Stabilisierung durch einen Experten in Bezug auf die weitere blutverdünnende Medikation neu eingestellt werden.

Meist handelt es sich um eine einmalige Sache

Die endoskopische Intervention erfolgt bei stabilen Patienten innerhalb eines Zeitfensters von 6–36 Stunden, für instabile Patienten erscheint ein Zeitfenster von 6–24 Stunden am besten. Eine routinemäßige endoskopische Nachkontrolle empfehlen die Autoren nicht. Bei rund 90 % der Behandelten bleibt es bei der ersten Blutung.

Patienten mit blutendem Ulkus und Nachweis von Helicobacter pylori erhalten nach der Akutintervention eine Eradikationstherapie entsprechend den nationalen Empfehlungen und bis zur Nachkontrolle einen Säureblocker. Bei Patienten mit einem Magengeschwür, das nicht auf Helicobacter pylori oder die Einnahme nicht-steroidaler Antirheumatika zurückzuführen ist, empfiehlt sich die langfristige Gabe eines Protonenpumpenhemmers. Bei ihnen ist spätestens jetzt ein Rauchstopp sinnvoll. Für diejenigen, die andere nicht-steroidale Antirheumatika als Acetylsalicylsäure einnehmen, bietet sich die Umstellung auf einen COX-2-Hemmer an. 

Quelle: Sverdén E et al. BMJ 2018; 363: k4023