Medikamenteninduzierte Blutungen im Magen-Darm-Trakt vermeiden

Geringstes Risiko unter Celecoxib plus PPI

Der Schädigungsmechanismus ist sehr unterschiedlich. ASS und traditionelle nicht-steroidale Antirheumatika (tNSAR) erzeugen strukturelle Läsionen wie Ulzera und Kolitis. Glukokortikoide wirken allein nicht ulzerogen, wohl aber in Kombination mit ASS und NSAR. Einer Metaanalyse zufolge führt die dauerhafte Einnahme von tNSAR­ in 10–25 % der Fälle zu gast­roduodenalen Ulzera. Selektive Cyclooxigenase-2-Inhibitoren (Coxibe) haben ein geringeres Blutungsrisiko als tNSAR. Auch die Komedikation mit einem PPI verringert das Auftreten von NSAR-bedingten Geschwüren und deren Komplikationen im oberen, nicht aber im mittleren und unteren GI-Trakt. Risikopatienten bietet die Kombination von Celecoxib und PPI die größtmögliche Sicherheit – auch unter einer ASS-Medikation. Clopidogrel steigert ebenfalls die Gefahr gastrointestinaler Blutungen, schreibt Prof. Fischbach. Eine duale Plättchenhemmung mit ASS und Clopidogrel erhöht das Risiko im Vergleich zur Monotherapie. Unter Vitamin-K-Antagonisten (VKA) treten schwere gastrointestinale Blutungen etwa so häufig auf wie unter der Kombination von ASS und Clopidogrel. In den Zulassungsstudien für die Nicht-Vitamin-K-antagonistischen oralen Antikoagulanzien (NOAK) variierten die jährlichen Blutungsraten zwischen 0,4 % und 3,2 %. Antikoagulation und duale Plättchenhemmung sind mit einem vergleichbaren gastrointestinalen Blutungsrisiko verbunden, ebenso VKA und NOAK. Angesichts dieser Befunde stellt sich die Frage nach dem Nutzen einer Primärprävention. Bei NSAR-naiven Patienten senkt eine Helicobacter-Eradikation nachweislich die Gefahr gastroduodenaler Ulzera. Der Schutzeffekt ist allerdings geringer als bei einer Komedikation mit einem PPI. Langfristig mit NSAR vorbehandelte Patienten profitieren nicht von der Eradikation.

Soll-Indikation bei Kombi aus zwei Gerinnungshemmern

Die Indikation für eine PPI-Begleitmedikation richtet sich nach den Risikofaktoren. Der PPI sollte gegeben werden, wenn eine tNSAR-Dauertherapie begonnen wird und mindestens ein Risikofaktor vorliegt. Eine Soll-Indikation besteht bei Komedikation mit ASS, Plättchenhemmer, NOAK oder VKA sowie im Falle der Kombination von zwei gerinnungshemmenden Substanzen.

Medikamente nach Sistieren der Blutung weiter nehmen!

Hat die Blutung bereits eingesetzt, spielt die Medikamentenanamnese eine wichtige Rolle für die weiteren Maßnahmen. Bei klinisch manifester oder massiver Blutung ist die Medikation zunächst abzusetzen und nach Sistieren frühestmöglich wieder zu beginnen. Es gilt folgender Grundsatz: Die kardiovaskulären Risiken (ohne Medikation) sind immer höher einzuschätzen als die gastrointestinalen (mit Medikation).

Quelle: Fischbach W. Internist 2019; 60: 597-607