Blutdruckkontrolle, RAS-Blockade und Rauchverzicht sind das A und O

Die meisten Diagnosen einer IgA-Nephropathie (IgAN) werden auf Basis von Zufallsbefunden während der Abklärung von Hypertonie, Mikrohämaturie, Proteinurie oder eingeschränkter Nierentätigkeit gestellt. Das einzige klinisch sugges­tive Symptom ist eine mehrtägige Makrohämaturie, die während oder ein bis zwei Tage nach einer viralen Infektion (meist der Atemwege) auftritt. Dabei kommt es häufig zu einer akuten Einschränkung der renalen Funktion, die sich überwiegend nach dem Ende der Episode zurückbildet. Aufgrund des oft inapparenten Verlaufs der IgAN ist eine fortgeschrittene Einschränkung der Nierenleis­tung zum Zeitpunkt der Diagnose eher die Regel als die Ausnahme, so Prof. Dr. ­Jürgen ­Floege von der Uniklinik der RWTH ­Aachen.

Als wichtigster Prognosefaktor gilt – wie bei anderen glomerulären Erkrankungen auch – das Ausmaß der Proteinurie. Früher galt eine Eiweißausscheidung unter 1 g/d als günstig, heute weiß man, dass jede Proteinurie langfristig das Risiko für einen chronischen Funktionsverlust birgt. Auch die eGFR zum Zeitpunkt der Erstdiagnose ist von großer prognostischer Relevanz. Eng verbunden mit der nachlassenden Funktion sind narbige Veränderungen in den Glomeruli und im Tubulointerstitium. Häufig finden sich bei der IgAN auch glomeruläre Halbmonde, insbesondere nach infektionsbedingten Hämaturiephasen.

Medikamente wählen, die die Progression verzögern

Angesichts des meist sehr langsamen Verlaufs der IgAN stellen gut verträgliche Maßnahmen, die die Progression verzögern, ein Kern­element im Therapiekonzept dar. Bei fast allen glomerulären Erkrankungen wird supportiv behandelt. Eine Komponente ist die optimale Blutdruckeinstellung, angestrebt werden systolische Werte zwischen 120 und 130 mmHg. Auch der Stellenwert einer antiproteinurischen Therapie durch eine optimierte Blockade des Renin-Angiotensin-Systems (RAS) ist unumstritten. Zusätzlich wird ein SGLT2-Hemmer empfohlen, wenn das Progressionsrisiko hoch ist und die eGFR mehr als 25 ml/min beträgt.

Gut für die Nieren ist zudem ein gesunder Lebensstil, also z.B. die Reduktion von Übergewicht, vermehrte Bewegung (um Blutdruckspitzen zu vermeiden kein Kraftsport) und der Nikotinverzicht. Rauchen erhöht das Risiko für eine Dialysepflichtigkeit bei der IgAN fünf- bis zehnfach.

Die Einnahme von Fischöl oder Antithrombotika wie Dipyridamol hat keinen Effekt auf die IgAN. Gleiches gilt für die Tonsillektomie, solange keine häufig rezidivierenden Entzündungen ggf. mit infektgetriggerter Makrohämaturie vorliegen.

Der Stellenwert einer hoch dosierten Kortikoidbehandlung wurde inzwischen in mehreren Studien untersucht. Italienische Arbeiten ergaben eine ausgeprägte Reduktion des Nierenfunktionsverlusts bei sehr geringen Nebenwirkungen. Die deutsche STOP-IgAN-Studie ermittelte dagegen eine deutliche Zunahme von Infektionen, Körpergewicht und Diabeteshäufigkeit – ohne Effekt der Glukokortikoide auf die GFR. Ein hohes Nebenwirkungspotenzial einschließlich infektbedingter Todesfälle zeigte sich in der kürzlich publizierten TESTING-Studie. Darin ließ sich allerdings auch ein Effekt der Glukokortikoide auf die renalen Endpunkte nachweisen.

Aufgrund dieser Ergebnisse sollte bei adipösen Patienten mit IgAN keine Steroidtherapie durchgeführt werden, fordert Prof. Floege. Gleiches gilt für Patienten mit unzureichend eingestellter Hypertonie. Nicht indiziert ist die Immunsuppression zudem bei

• stabiler GFR und wenigen glomerulären Halbmonden (< 10–20 % im Nierenbiopsat),
• einer GFR < 30 ml/min mit ausgedehnten Nekrosen bzw. Halbmonden in der Gewebeprobe, aber ohne rasch progredientem klinischem Verlauf.

Als erstes spezifisches Medikament wurde verkapseltes Budesonid für die Therapie der IgAN bei Hochrisikopatienten zugelassen.

Viele Wirkstoffe befinden sich in der Pipeline

Der Wirkstoff wird speziell im terminalen Ileum freigesetzt, dem Areal mit der höchsten Dichte des mukosalen Immunsystems. In einer Phase-3-Studie über zwei Jahre kam es zu einer Halbierung des jährlichen GFR-Verlustes unabhängig von der Ausgangsproteinurie. Als Nebenwirkung traten vorwiegend Ödeme, Akne und Gesichtsschwellungen auf, eine Häufung von Infektionen, Frakturen und Gewichtszunahmen wurde nicht beobachtet. Zahlreiche weitere Substanzen zur Behandlung der IgAN werden derzeit noch ­untersucht.

Quelle: Floege J. Innere Medizin 2023; 64: 961-969; DOI: 10.1007/s00108-023-01588-w