Adipös, schlecht eingestellter Diabetes, Herz- und Niereninsuffizienz – was lässt sich therapeutisch rausholen?
Ein strafferes Blutzuckermanagement reicht bei der Vielzahl an Begleiterkrankungen nicht aus.
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Dazu stellte Privatdozentin Dr. Katharina Schütt von der Uniklinik RWTH Aachen einen 60-jährigen Patienten mit Typ-2-Diabetes und Adipositas (BMI 32 kg/m²) vor, der bereits einiges an Komorbiditäten aufzuweisen hatte: eine ischämische Kardiomyopathie (NYHA-Stadium II) mit einer mittelgradig eingeschränkten Ejektionsfraktion (LV-EF 37 %), eine koronare Dreigefäßerkrankung und eine Niereninsuffizienz mit einer aktuellen eGFR von 45 ml/min. Sein HbA1c lag mit 8,1 % zu hoch. Der Patient hatte bereits einen Myokardinfarkt und hat einen Koronarbypass erhalten.
Seine bisherige Medikation:
- ASS 100 mg 1:0:0
- Atorvastatin 40 mg 0:0:1
- Bisoprolol 5 mg 1:0:0
- Sacubitril/Valsartan 49/51 mg 1:0:1
- Eplerenon 25 mg 1:0:0
- Torasemid 5 mg 1:0:0
- Metformin 500 mg 1:0:1
„Dieser Mann weist ein sehr hohes kardiovaskuläres Risiko auf und verliert aufgrund seiner Erkrankungen bereits zwölf Jahre seiner Lebenserwartung“, so die Kardiologin. „Möchte man seine Prognose verbessern, wird ein strafferes Blutzuckermanagement allein wahrscheinlich nicht viel nutzen.“ In einer Metaanalyse von fünf randomisierten Studien hatte eine intensivierte Glukosekontrolle zwar einen günstigen Einfluss auf die Herzinfarktrate – nicht aber auf die Mortalität und die Herzinsuffizienz.
Bei Typ-2-Diabetes liegt die eGFR-Grenze höher
Trotzdem kann es sich lohnen, die antidiabetische Therapie anzupassen. In den Leitlinien wird heute bei allen Patienten mit manifesten arteriosklerotischen Erkrankungen empfohlen, SGLT2-Hemmer oder GLP1-Rezeptoragonisten (RA) einzusetzen, für die eine Verbesserung der Prognose gezeigt wurde. In diesem Fall könnte Dapagliflozin die beste Wahl für den Patienten sein. Dieser SGLT2-Inhibitor ist auch für die Behandlung der symptomatischen chronischen Herzinsuffizienz (HI) unabhängig von einem bestehenden Diabetes zugelassen.
Der Unterschied zur Indikation bei Typ-2-Diabetes: Bei HI darf Dapagliflozin bis zu einer eGFR von 30 ml/min eingesetzt werden – bei der Indikation „Typ-2-Diabetes“ müsste die Substanz nach Zulassungsstatus bei 45 ml/min abgesetzt werden bzw. dürfte bei einer eGFR < 60 ml/min nicht neu angesetzt werden.
Der hier geschilderte Patient erhielt also zusätzlich 10 mg/d Dapagliflozin. Der bei diesem Patienten vorliegende niedrige Blutdruck von nur 103/70 mmHg stellt bei Gabe von SGLT2-Inhibitoren kein Problem dar, da diese Substanzen nur bei erhöhten Werten zu einer Absenkung führen.
Bei einer eingeschränkten Nierenfunktion mit einer dauerhaft reduzierten eGFR < 45 ml wird bei Gabe von SGLT2-Inhibitoren bei Patienten mit HI plus Typ-2-Diabetes zu einem zusätzlichen glukosesenkenden Therapieprinzip geraten. Eine weitere Eskalationsmöglichkeit wäre hier die Gabe eines GLP1-RA. Auch diese Substanzen reduzieren kardiovaskuläre Ereignisse und Todesfälle – in puncto HI verhalten sie sich neutral. Der adipöse Patient könnte aber hier vor allem auch von der stärkeren Gewichtsabnahme profitieren, die sich mit diesen Substanzen erreichen lässt. Der Patient erhielt daher Semaglutid 0,25 mg s.c. pro Woche, was nach vier Wochen auf 0,5 mg gesteigert wurde.
Wichtig ist es, den Patienten darauf hinzuweisen, dass bei akuten Erkrankungen mit Erbrechen, Durchfall, Fieber und Schüttelfrost einige seiner Medikamente bis zum Abklingen der Symptome pausiert werden müssen. Dazu gehören in seinem Fall vor allem Metformin und Dapagliflozin.
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Ein strafferes Blutzuckermanagement reicht bei der Vielzahl an Begleiterkrankungen nicht aus.
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PD Dr. Katharina Schütt, Mediziische Klinik I, Uniklinik RWTH Aachen
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