Herzschwäche plus Niereninsuffizienz: Mineralokortikoide und Thiazide können gefährlich werden
Spezifische Therapien für zweifach belastete Patienten gibt es bisher noch nicht.
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Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz (chronic kidney disease, CDK) entwickeln häufiger als die Durchschnittsbevölkerung eine Herzinsuffizienz. Eine Albuminurie erhöht das Risiko zusätzlich. Die Komorbidität lässt bei schwerer renaler Beeinträchtigung die Prognose düster werden. So haben Patienten mit einer CKD im Stadium IV–V plus (schwerer) Herzinsuffizienz eine mittlere Lebenserwartung von nur noch rund 10 Monaten, schreibt Professor Dr. Nikolaus Marx von der Medizinischen Klinik I am Universitätsklinikum Aachen.
Spezifische Therapien zur Verbesserung der Langzeitprognose dieser doppelt belasteten Patienten gibt es bisher noch nicht, fasst der Kardiologe die derzeitige Studienlage zusammen. Wichtigstes Therapieziel für die Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF) bleibt es, die Pumpfunktion auf dem Niveau zu halten und den Progress der Erkrankung zu verhindern.
Für das Stadium der symptomatischen Herzinsuffizienz mit reduzierter (< 40 %) EF (HFrEF) stehen initial gleichberechtigt ACE-Hemmer und Betablocker, auch in Kombination, zur Verfügung. Evidenzbasiert lassen sich ACE-Hemmer in den CKD-Stadien I–III einsetzen. Studien mit ihnen zu herzinsuffizienten Patienten in den CKD-Stadien IV und V fehlen bisher.
Finger weg bei schlechter Pumpfunktion
Grundsätzlich bestehen bei allen Herzinsuffizienz-Patienten mit eingeschränkter linksventrikulärer Funktion Kontraindikationen für:
- nicht-steroidale Antirheumatika
- die Klasse-I-Antiarrhythmika Flecainid und Propafenon
- die Nicht-Dihydropyridin-Kalzium-Antagonisten Verapamil und Diltiazem
Dosis der Betablocker alle zwei bis drei Wochen verdoppeln
Die ACE-Hemmer-Behandlung erfolgt nach dem Motto „start low, go slow“ mit niedrig dosiertem Therapiebeginn und einer Dosisverdopplung alle zwei Wochen unter Beobachtung der Nieren- und Kalium-Werte. Zu hohes Kalium macht eine Dosisreduktion erforderlich, bei ACE-Hemmer-Unverträglichkeit kommen AT1-Blocker zum Zuge. Die Erstlinie mit Betablockern führt kontrollierten Studien zufolge zu einer Verbesserung bei Morbidität und Mortalität – gezeigt auch für herzinsuffiziente Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz. Die Behandlung startet ähnlich: niedrig dosiert mit Dosisverdoppelung alle zwei bis drei Wochen – vorausgesetzt, die Patienten haben eine Ruhefrequenz von mindestens 60/min und einen systolischen Blutdruck ≥ 100 mmHg. Bei anhaltender Symptomatik unter ACE-Hemmern plus Betablockern und einer EF ≤ 35 % stehen für die CKD-Stadien I–III Mineralokortikoide zur Verfügung. Eine Kalium-Wert-Kontrolle alle vier bis fünf Tage gilt bei diesen Patienten als obligat, ein Wert über 5,5 mmol/l bedeutet Therapiestopp. Kontraindiziert sind Mineralokortikoide in den CKD-Stadien IV und V. Zusätzliche Schleifendiuretika oder Thiazide werden empfohlen im NYHA-Stadium II mit Flüssigkeitsretention sowie generell in den NYHA-Stadien III und IV. Vorsicht aber bei Herzinsuffizienten ab CKD-Stadium IV: Hier darf man Thiazide allenfalls zusammen mit Schleifendiuretika geben.Digitalispräparate gelten als Reservemedikamente
Schafft auch das Triple keine Symptomlinderung, empfiehlt sich für Patienten mit CKD I–III als weiterer Therapiebaustein der Angiotensin-Neprilysin-Hemmer Sacubitril in Kombination mit Valsartan. Studien zufolge gehen Mortalität und Morbidität unter dem Duo im Vergleich zu Enalapril zurück – auch bei einer GFR unter 60 ml/min pro 1,73 m2. Für die CKD-Stadien IV–V liegen keine Studiendaten zu Sacubitril vor. Patienten mit Sinusrhythmus und einer Herzfrequenz ≥ 70/min bei ausgereizter Betablockerbehandlung bietet der If-Kanal-Hemmer Ivabradin eine weitere Option. Digitalispräparate gelten dagegen als Reservemedikamente, wobei man dann Digitoxin gegenüber dem renal eliminierten Digoxin bevorzugt, erklärt Prof. Marx.* European Society of Cardiology
Quelle: Marx N. Internist 2020; 61: 357-361; DOI: 10.1007/s00108-019-00691-1
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Spezifische Therapien für zweifach belastete Patienten gibt es bisher noch nicht.
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