Immer die Elektrolyte checken!

Thiaziddiuretika senken den systolischen Blutdruck um etwa 4–11 mmHg, schreiben Dr. Steven Anisman von der North Country Cardiology in Newport und Kollegen. Einer großen Metaanalyse zufolge beugen die Substanzen KHK-Ereignissen und Schlaganfällen ebenso effektiv vor wie andere Antihypertensivaklassen. Außerdem werden sie bei Herzinsuffizienz oder nephrotischem Syndrom eingesetzt, um kardial bzw. renal bedingte Ödeme auszuschwemmen. In diesen Situationen können Thiazide auch die Wirksamkeit von Schleifendiuretika potenzieren.

Die wichtigsten Nebeneffekte der Substanzen sind Elektrolytstörungen, insbesondere Hyponatriämie, Hypokaliämie und Hyperkalzämie, sowie eine Hyperlipidämie. Eine Hyponatriämie beispielsweise macht sich typischerweise innerhalb von zwei Wochen nach Beginn der Medikation mit Symptomen wie Übelkeit oder Kopfschmerzen bemerkbar. Ob das Risiko einer thiazidinduzierten Hyperglykämie ein klinisch relevantes Problem darstellt, wird weiter erforscht. Zu den seltenen Nebeneffekten von Thiaziden gehören u.a. Agranulozytose, aplastische Anämie und Pankreatitis. Sie können auch das Risiko für eine Gicht steigern, da sie die Ausscheidung von Urat hemmen.

Sulfonamidallergie ist doch keine Kontraindikation

Bei der Verschreibung von Thiaziden muss zudem deren umfangreiches Interaktionspotenzial beachtet werden. Digoxin, Antiarrhythmika, SSRI, PPI und atypische Antipsychotika verstärken das thiazidbedingte Hyponatriämierisiko. Thiazide erhöhen den Lithiumspiegel und NSAR können wiederum die Wirkung dieser Diuretika mindern.

Eine Sulfonamidallergie wird häufig als Kontraindikation gegen Thiazide betrachtet. Doch die meisten Patienten mit einer dokumentierten Allergie gegen Sulfonamidantibiotika haben keine Probleme mit Thiaziden. Denn deren Sulfonamidstruktur weist nicht die N4-Aminogruppe auf, die offenbar für das Allergierisiko entscheidend ist.

Die Wirkung von Thiaziden hängt nicht von der Serumkonzentration, sondern von der intraluminalen Konzentration im Nephron ab. Deshalb braucht man höhere Dosen, wenn die glomeruläre Filtrationsrate sinkt. Früher nahm man an, dass die Diuretika nicht mehr effektiv sind, wenn die glomeruläre Filtrationsrate unter 30 ml/min sinkt. Neue Evidenz spricht dafür, dass sie auch bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz den Blutdruck senken.

Etwa ein bis zwei Wochen nach Beginn einer Thiazidtherapie empfiehlt sich die Messung von Elektrolyten und Kreatinin. Es ist wahrscheinlich verzichtbar, diese Blutuntersuchungen regelmäßig zu wiederholen. Treten jedoch klinische Zeichen einer Hyponatriämie auf, sollten die Elektrolyte sofort gemessen werden. Mit der Abnahme des intravaskulären Volumens ist ein leichter Anstieg von Kreatinin mit leichtem Abfall der GFR immer zu erwarten und auch tolerabel.

Patienten sind oft besorgt darüber, dass sie häufiger Urin entleeren müssen, wenn sie mit Diuretika behandelt werden. Die Praxis zeigt jedoch, dass sich eine verstärkte Diurese innerhalb von ein bis zwei Wochen wieder normalisiert. Die Autoren raten dazu, die Thiazidtherapie zu beenden, wenn sie nicht mehr nötig ist, um Hypertonie oder Ödeme zu behandeln, oder wenn Elektrolytstörungen auftreten.

Quelle: Anisman SD et al. BMJ 2024; 384: e075174; DOI: 10.1136/bmj-2023-075174