Schleifendiuretika: Was bei der Ödemtherapie zu beachten ist

Eine eingeschränkte Nierenfunktion erfordert mitunter größere Wirkstoffmengen. Denn nicht der Serumspiegel, sondern die Konzentration im Tubulussystem bestimmt, ob das Diuretikum anschlägt. Gute Anhaltspunkte für den Erfolg der üblich eingesetzten Dosierungen liefern bereits glumeruläre Filtrationsrate und/oder Protein­urie, so die Autoren. Wer wissen will, ob die verordnete Menge ihren Zweck erfüllt, braucht nur den Patienten zu fragen. Verändert sich seine Miktionsmenge? Und wie lange hält der Effekt an? Für eine therapeutische Dosis spricht regelmäßiges Wasserlassen über 4–6 Stunden nach der Einnahme. In diesem Zeitfenster ist ein Harnvolumen von bis zu vier Litern nicht ungewöhnlich. Eine Nykturie hingegen weist eher auf eine ineffektive Diurese am Tag hin als auf eine übermäßige Diuretikaantwort. Aufgrund des Alles-oder-Nichts-Prinzips ist eine Hoch­titration bei vermehrter, aber für die Ödemtherapie unzureichender Urinausscheidung sinnlos. In diesem Fall empfehlen die US-Kollegen zusätzlich ein Thiazid- oder Kalium sparendes Diuretikum. Alternativ eignet sich die erneute Gabe des Schleifendiuretikums mindestens sechs Stunden nach der ersten. Schießt die Behandlung übers Ziel hinaus oder besteht lediglich eine milde Hypervolämie, sollte man auf andere – weniger potente – Wirkstoffklassen ausweichen. Thiazide beispielsweise entfalten nur ein Viertel des Harn treibenden Effektes von Schleifendiuretika. Durch die Entwässerung soll der Patient sein „Trockengewicht“ erreichen. Darunter verstehen die Autoren die Körpermasse, ab der klinisch eine Euvolämie besteht. Fehlen müssen folglich Ödeme, Dyspnoe in aufrechter und liegender Position sowie Zeichen einer Dehydratation. Im Verlauf kann eine Bedarfstherapie mit Schleifendiuretika helfen, den Volumenstatus zu kontrollieren, so die Experten. Eine Gewichtszunahme gilt dabei als früher Indikator der Flüssigkeitsretention.

Bedarfsbehandlung hilft, das „Trockengewicht“ zu halten

Liegt das „Trockengewicht“ z.B. bei etwa 92 kg, könnte die Empfehlung lauten: „Nehmen Sie 20 mg Torasemid, wenn die Waage 93 kg oder mehr zeigt.“ Dazu muss sich der Betroffene täglich wiegen, was eine gewisse Patientenselektion voraussetzt. Bietet sich dieses Vorgehen nicht an, kommt eine symptomorientierte Selbstmedikation infrage, z.B. bei sichtbaren Beinschwellungen oder bei Kurzatmigkeit. Zu der Strategie der Bedarfstherapie gehören immer auch ärztliche Kontrollen, per Telefon, ambulant oder in der Klinik. In der Frage nach dem zu bevorzugenden Wirkstoff halten sich die Leitlinien zurück. Aus eigener Erfahrung tendieren die Autoren zu Torasemid in einer Startdosis von 10–20 mg. Verglichen mit Furosemid ist dieses Präparat potenter, es wirkt länger, hat eine höhere Bioverfügbarkeit und führt zu weniger Hypokaliämien. Zu den weiteren Vorteilen zählt eine niedrigere Rehospitalisierungsrate wegen Herzinsuffizienz.

Doch egal, für welches Schleifendiuretikum Sie sich entscheiden: Checken Sie regelmäßig Elektrolyte und Nierenfunktion. Ein Anstieg des Kreatinins ist kein Grund, das Medikament abzusetzen. Erhöhte Krea­tinin- und Harnstoff-Spiegel lassen sich mitunter nicht vermeiden, schrei­ben die US-Kollegen. Für das Ergebnis spielt es keine Rolle, ob das Pharmakon als Bolus oder in einer Infusion verabreicht wird. Zudem können ödematöse Patienten ein Schleifendiuretikum durchaus oral einnehmen. Interstitielle Flüssigkeitseinlagerungen mögen die Absorption zwar verlangsamen, schränken die insgesamt aufgenommene Wirkstoffmenge und den Effekt aber keineswegs ein.

Fünf Studien zur Therapie bei Herzinsuffizenz auf dem Weg

Vor allem bei Herzinsuffizienten scheint die optimale Strategie nach wie vor nicht gefunden. Das spiegelt sich in der aktuellen Forschung wider. Fünf laufende Studien untersuchen u.a. ein gewichtsadaptiertes Torasemid-Regime, vergleichen die Schleifendiuretika untereinander oder nehmen die Sicherheit einer Kombinationsbehandlung mit Thiaziden ins Visier.

Quelle: Anisman SD et al. BMJ 2019; 364: l359