COPD: Vier Punkte beugen Exazerbationen vor

1. Zunächst ist zu klären, ob bei dem COPD-Patienten nicht doch ein Asthma mitmischt. Dafür braucht es eine Kurzanamnese, die in Richtung Asthma zielt. Fragen Sie nach Allergien, nach anfallsweiser Atemnot und nächtlichen Attacken – alles das passt eher zum Asthma als zur COPD –, empfahl Privatdozent Dr. Bernhard Schaaf, Leiter der Pneumologie, Infektiologie und Intensivmedizin am Klinikum Dortmund Nord.

Gegen Influenza und Pneumokokken impfen

Für den Kollegen gehören bei jedem Patienten Differenzialblutbild, Lungenfunktion, Bodyplethysmographie und eventuell die Messung von Gesamt-IgE zu den diagnostischen Basics. Exazerbationen eines Asthmas kann man mit inhalativen Steroiden (ICS) vorbeugen – bei der reinen COPD ist die Datenlage weit weniger eindeutig.

2. Patienten mit COPD sollten gegen Influenza geimpft werden, wobei der Vierfachimpfstoff zu bevorzugen ist. Im Winter 2017/18 bot nur er effektiven Schutz, weil die zirkulierenden Viren nahezu alle zu dem B-Stamm Phuket gehörten, der in der Dreifachvakzine nicht enthalten war. Auch wenn die Kritik an den verfügbaren Influenzaimpfstoffen nicht verstummen will und es natürlich stimmt, dass die Vakzinen auch wegen der Immunseneszenz der COPD-Patienten schlechter wirken, senkt die Impfung doch nachweislich die Exazerbationsrate. Außerdem werden sekundäre Pneumokokkenpneumonien verhindert. Geimpft sein sollte auch das medizinische Personal – leider noch immer keine Selbstverständlichkeit.

Bei der Pneumokokkenimpfung ist zu beachten, dass die STIKO sich noch nicht durchringen konnte, den Konjugatimpfstoff auch für ältere Risikopatienten ohne Immunsuppression zu empfehlen, bedauerte Dr. Schaaf. Immunsupprimierte erhalten erst die 13-valente Konjugatvakzine und sechs Monate später den 23-valenten Polysaccharidimpfstoff. Das reduziert Pneumonie und septische Krankheitsbilder auch bei immunkompetenten Senioren, wie aus der CAPITA-Studie hervorgeht.

3. Dass Patienten mit fortgeschrittener COPD nicht nur ein Emphysem, sondern in bis zu 30 % der Fälle auch Bronchiektasen entwickeln, haben viele Kollegen nicht auf dem Schirm. „Bei rezidivierenden akuten Exazerbationen sollte man immer auch an diese Möglichkeit denken“, forderte Dr. Schaaf. Ebenso beim Nachweis ungewöhnlicher Keime wie Pseudomonas oder Aspergillus. Denn der Mukus in den Bronchiektasen ist ein idealer Nährboden für Keime, die ihrerseits wieder Exazerbationen auslösen können.

Immundefekt kann lange unentdeckt bleiben

Betroffene produzieren meist reichlich Schleim, aber es gibt auch „trockene“ Bronchiektasen. Bei Infektionen treten öfter mal Hämoptysen auf und bei langem Krankheitsverlauf die klassischen Zeichen der chronischen Hypoxie wie Uhrglasnägel oder Trommelschlegelfinger. Liegen Bronchiektasen vor, sollte man eine Immunelektrophorese veranlassen: „Sie finden manchmal auch bei über 75-Jährigen die Erstdiagnose eines Immundefekts mit IgG- und/oder IgA-Mangel“, bemerkte Dr. Schaaf. Bei der Keimsuche atypische Mykobakterien (NTM) nicht vergessen! Das ist vor allem dann wichtig, wenn der Einsatz eines Makrolids erwogen wird, denn Makrolide sind wichtige Standardantibiotika bei NTM-Infektionen, und es wäre fatal, diese Waffe durch Resistenzentwicklung aus der Hand zu geben.

Denken sollten Sie auch an die ABPA, die allergische bronchopulmonale Aspergillose, als lokale allergische Reaktion auf eine Aspergillenbesiedlung. Hohe Eosinophilenzahlen und ein deutlich erhöhtes IgE weisen hier den diagnostischen Weg.

Die Therapie fokussiert sich auf die gute Reinigung der Atemwege mit Physiotherapie, eventuell unterstützt durch Sekretolyse mit 3- bis 6%iger NaCl und ein Atemtherapiegerät wie den Flutter. Ebenfalls wichtig: körperliches Training, das Thoraxmobilität, Kraft und Beweglichkeit steigert. „Wenn es gelingt, Patienten zur Physiotherapie zu bewegen, braucht man oft keine Antibiotika mehr“, so die Erfahrung von Dr. Schaaf.

4. Die COPD und ihre Exazerbationen sollten stadien- und typengerecht behandelt werden. Wie das geht, steht zum Beispiel in der neuen deutschen Leitlinie. Bronchodilatation bildet das Rückgrat der Therapie, ggf. ergänzt um inhalative Steroide, falls weiterhin Exazerbationen auftreten. Sollte es zur „Lung Attack“ kommen, gibt es Prednison (40 mg über fünf Tage). Ob Anti­biotika sinnvoll sind, richtet sich nach Sputumbefund, Schweregrad und Risiko. Bei schwerer COPD und/oder Purulenz haben sie ihren Platz, ansonsten lässt sich darauf verzichten.