Diagnostik und Therapie der systemischen Mastozytose
Viele Betroffene mit fortgeschrittener systemischer Mastozytose profitieren von einer zielgerichteten Therapie.
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Die systemische Mastozytose bleibt häufig unerkannt und ihre Dunkelziffer ist hoch. Das liegt daran, dass die Symptome so vielfältig sind und Ärztinnen und Ärzte oft nur wenig Erfahrung mit dieser sehr seltenen Erkrankung haben, vermuten Dr. Lorenz Oelschläger und Prof. Dr. Nikolas von Bubnoff vom UKSH Lübeck. Gekennzeichnet ist die systemische Mastozytose durch eine variable Vermehrung atypischer Mastzellen, der in den meisten Fällen eine Mutation der Rezeptortyrosinkinase cKIT zugrunde liegt.
Diese aktivierende Mutation führt zur klonalen Expansion von Mastzellen in Knochenmark, Haut und viszeralen Organen. Die durch diverse Trigger ausgelöste chronische oder episodische Mediatorfreisetzung verursacht die unterschiedlichsten Symptome.
Bei Krankheitsprogress drohen Organschäden
Während bei Kindern die kutane Mastozytose meist führend ist, kommt bei Erwachsenen eher die systemische Variante vor. Rötung, Juckreiz, Diarrhöen und Anaphylaxie können als klinische Zeichen der vermehrten Mastzelldegranulation auftreten. Bei fortgeschrittener systemischer Mastozytose drohen außerdem Organkomplikationen wie Zytopenien, Aszites und Lymphadenopathien. Zu den fortgeschrittenen Formen gehören u. a. die Mastozytose mit assoziierter hämatologischer Neoplasie und die Mastzellleukämie. Diese schweren Erkrankungen gehen mit einer kürzeren Lebenserwartung einher. Validierte Prognosescores (international prognostic scoring system for mastocytosis, IPSM) helfen bei der Vorhersage des Krankheitsverlaufes.
Diagnosekriterien für systemische Mastozytose
Es werden Major- und Minorkriterien unterschieden. Für eine gesicherte systemische Mastozytose müssen je ein Majorkriterium und ein Minorkriterium vorliegen, alternativ drei oder mehr Minorkriterien.
Majorkriterien
- multifokale, dichte Mastzellinfiltrate (≥ 15) im Knochenmark oder
- multifokale, dichte Mastzellinfiltrate (≥ 15) im extrakutanen Organ
Minorkriterien
- > 25 % der Mastzellen spindelförmig oder atypisch
- cKIT D816V oder andere cKIT-Mutationen
- Mastzellen mit Expression von CD2, CD25 oder CD30
- Serumtryptase persistierend > 20 ng/ml (bei klonaler myeloischer Erkrankung nicht verwertbar)
Patientinnen und Patienten, die mit klinischen Zeichen einer atypischen Mastzellreaktion auffallen, sollten zunächst zu möglichen Auslösern befragt werden. Typische Trigger sind:
- emotionaler/physischer Stress
- histaminhaltige Nahrungsmittel
- Alkohol
- Allergene
- Wechsel heiß/kalt, Sonne
- Insektengifte
- Medikamente (NSAR, Narkotika, Muskelrelaxanzien)
In der körperlichen Untersuchung liegt besonderes Augenmerk auf einer möglichen Spleno- und Hepatomegalie oder Lymphadenopathie. Bei Verdacht auf eine Mastozytose ist eine Blutentnahme mit Differenzialblutbild und Bestimmung der Serumtryptase empfohlen. Diese zeigt chronische oder episodische Mastzelldegranulation an und eignet sich auch als Verlaufsparameter, kann allerdings auch bei anderen Erkrankungen erhöht sein.
Unerlässlich für die Diagnose einer Mastozytose ist die Knochenmarkbiopsie, bei entsprechender Symptomatik auch Organbiopsien (z. B. Duodenum, Ileum). Nach der Bestätigung der Diagnose anhand der aktuellen WHO-Kriterien (s. Kasten) sind Abdomensonografie, Knochendichtemessung und bei Verdacht auf Osteolysen eine CT/MRT angezeigt.
Wichtigste Maßnahme bei Mastozytose ist die Vermeidung von auslösenden Stimuli. Nach Anaphylaxie aufgrund eines Wespenstichs und entsprechendem IgE-Nachweis sollten Mastozytosekranke lebenslang gegen Insektengift hyposensibilisiert werden. Alle Betroffenen sollten zudem einen Notfallpass und ein Notfallset (H1-Blocker, Glukokortikoid, Adrenalinpen) mit sich führen. Eine Basistherapie mit Histaminrezeptorblockern (H1, ggf. auch H2) reduziert zudem die Mediatorfreisetzung.
Die beiden Autoren schlagen hierfür mehrere Optionen vor: Desloratadin oder Rupatadin, ggf. in Kombination mit Famotidin. Als Reservemedikament kommt Ketotifen infrage. Omalizumab ist eine Off-Label-Option bei rezidivierenden anaphylaktischen Ereignissen, bei gastrointestinaler Manifestation Cromoglicinsäure. Osteopenie und Osteoporose erfordern eine entsprechende Therapie, z. B. mit Bisphosphonaten oder Denosumab.
Zielgerichtet mit Midostaurin oder Avapritinib behandeln
Viele Betroffene mit fortgeschrittener systemischer Mastozytose profitieren von einer zielgerichteten Therapie mit Midostaurin oder Avapritinib. Bleiben diese Medikamente wirkungslos, sind Chemotherapie und allogene Stammzelltransplantation zu erwägen. Die Therapie sollte in Zusammenarbeit mit einem Mastozytose-Schwerpunktzentrum geplant werden, empfehlen Dr. Oelschläger und Prof. Bubnoff und weisen auf das Europäische Kompetenznetzwerk Mastozytose (ECNM) hin.
Quelle: Oelschläger L, von Bubnoff NCC. internistische praxis 2024; 67: 611-619
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Viele Betroffene mit fortgeschrittener systemischer Mastozytose profitieren von einer zielgerichteten Therapie.
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