Die konservative Strategie bei Trigeminusneuralgie

Das zweite bei TN zugelassene Medikament ist Phenytoin. Intravenös ist es bei der akuten Exazerbation gut wirksam. Die Dosis beträgt 250–500 mg, maximal werden 25 mg/min appliziert. Die i.v.-Therapie erfordet eine Monitorkontrolle (cave Herzrhythmusstörungen!) und einen sicheren Zugang, da Paravasate zu Gewebsnekrosen führen können. 

In der Langzeitherapie ist orales Phenytoin nur für therapierefraktäre Fälle zugelassen, da man mit vielen Nebenwirkungen und Interaktionen rechnen muss. Die orale Startdosis beträgt 3 x 100 mg/d oder 1 x 300 mg/d. Die Zieldosis liegt je nach (regelmäßig zu kontrollierendem) Blutspiegel bei maximal 500 mg/d. Wenn möglich, sollte man die Phenytoingabe auf akute Exazerbationen beschränken, forderte Dr. Ruscheweyh. 

Deutlich besser verträglich als Phenytoin und mit nur wenigen Interaktionen belastet ist Lacosamid i.v. Für diese Substanz liegen allerdings nur Ergebnisse aus einer retrospektiven Kohortenstudie vor, somit ist sie nur dritte Wahl. In dieser Untersuchung verglich man den Effekt von Lacosamid mit dem von Phenytoin bei 144 akuten Exazerbationen einer Trigeminusneuralgie. Beide Substanzen waren bei den 122 teilnehmenden Patienten einer Notaufnahme gleich wirksam, unter Lacosamid stellten sich jedoch signifikant weniger Nebenwirkungen ein. Wurde das Medikament oral weitergeführt, stellten sich die so behandelten Patienten erheblich seltener mit einer akuten Exazerbation erneut vor. Auch die Applikation von Lacosamid i.v. muss aufgrund der Gefahr kardialer Komplikationen (z.B. AV-Block II/III) unter Monitorkontrolle erfolgen. 

Das gut verträgliche Lamotrigin ist bei der TN-Therapie ein Medikament der 2. Wahl, obwohl es nur eine einzige RCT mit gerade mal 14 Patienten gibt. „Sie sehen, auf welcher Evidenzlage wir uns teilweise bewegen“, kommentierte die Kollegin. Man habe jedoch mitterweile relativ viel Erfahrung mit dem Medikament. Es eignet sich, wenn zuvor Carbamazepin bzw. Oxcarbazepin nicht vertragen wurden oder add on bei therapierefraktären Patienten. Man muss die Substanz extrem langsam aufdosieren, betonte Dr. Ruscheweyh. Ausgehend von 25 mg/d wird alle zwei Wochen gesteigert, bis der Zielbereich von 75–400 mg/d erreicht ist. 

Für Botulinumtoxin, ebenfalls ein Medikament der 2. Wahl, gibt es immerhin vier RCT (n = 178), die eine signifikante Wirksamkeit bei Trigeminusneuralgie zeigen. Keine stammt allerdings aus Europa oder Nordamerika. Im Abstand von 1–2 cm spritzt man Onabotulinumtoxin A in ca. 15 Stellen im Bereich der schmerzhaften Gesichtsareale. Die Gesamtdosis beträgt 50 IE (max. 100 IE), in Triggerzonen und in die Maximalpunkte des Schmerzes kann man die jeweilige Einzeldosis höher als an den übrigen Punkten wählen. Wichtig ist, sofern möglich, Abstand von Mund und Auge zu halten. Als Nebenwirkung droht eine Gesichts­asymmetrie. 

Ein Medikament der zweiten Wahl ist auch Lidocain 8 %, das sich der Patient mit akuter Exazerbation bis zu 30-mal am Tag intranasal (bei TN in V2) oder intraoral (bei TN mit oral betonten Schmerzen) als Spray applizieren kann. Die Einzeldosen betragen jeweils 2 Sprühstöße à 0,2 ml. Die Substanz wirkt innerhalb von 15 Minuten und ist gut verträglich.

Schnelle Wirkung und gute Verträglichkeit kennzeichnen auch Sumatriptan. Bei einer akuten Ex­azerbation der TN wird es subkutan gespritzt. In einer kleinen RCT war es Placebo deutlich überlegen.  

Und was ist mit den CGRP-Antikörpern? Stand heute sind sie bei der Trigeminusneuralgie unwirksam. Möglicherweise haben sie aber Potenzial in der TN-Subgruppe mit rein paroxysmalem Schmerz, spekulierte Dr. Ruscheweyh. Evtl. war auch die Behandlungsphase in der einen bisher durchgeführten RCT mit vier Wochen einfach zu kurz.  

Quelle: Kongressbericht Deutscher Schmerzkongress 2023