Die optimale Therapie der Psoriasis vulvaris

Zu den wichtigsten Risikofaktoren für psoriatische Hautveränderungen an der Vulva zählen ein Erkrankungsbeginn nach dem 20. Lebensjahr, Kopfhaut- und Nagelbeteiligung und ein höherer PASI, heißt es in der aktuellen europäischen Leitlinie. Die genitalen Läsionen können bei Patientinnen mit Psoriasis vulgaris isoliert auftreten oder im Rahmen einer disseminierten Verteilung (Streckseiten der Extremitäten, Glutealfalte). Auch die Manifestation bei einer Psoriasis inversa (Beugefalten, Genitalregion) oder eine generalisierte pustulöse Variante (GPP) ist möglich.

Das häufigste Symptom der psoriasisbedingten Vulvaveränderung ist Pruritus, gefolgt von Schmerzen und brennenden Missempfindungen – mit schwerwiegenden Folgen für das Sexleben der Betroffenen. Viele Patientinnen leiden zudem an einer Dyspareunie.

Eine Inspektion der Vulva ergibt in der Regel monomorphe, erythematöse Plaques mit symmetrischem Verteilungsmuster. Die oft charakteristische feine silbrige Schuppung tritt im Genitalbereich nicht so häufig auf wie in anderen Körperzonen. Die Schuppenbeschaffenheit kann im Genetiale aber variieren: An den Außenseiten der großen Labien sind sie oft dicker als an den Innenseiten und den kleinen Schamlippen, schreiben die Leitlinienautoren um W. van der Meijden vom Betsi Cadwaladr University
Health Board in Bangor.

Die Diagnose der vulvären Schuppenflechte lässt sich in der Regel anhand von Anamnese und klinischem Befund stellen. Dabei sollten auch die extragenitalen Regionen inspiziert werden. Die Plaques an der Vulva dehnen sich mitunter inguinal, perineal und über dem Mons pubis hinaus aus. Bei einer GPP können die Läsionen zunächst als erythematöse Flecken imponieren, die sich von der Vulva und anderen Beugefalten auf den übrigen Körper ausbreiten. Auch schmerzhafte Fissuren sind möglich, so die Leitlinienautoren. Eine Korrelation zwischen Gelenkbefall und vulvären Läsionen besteht nicht.

Aus therapeutischer Sicht sollten die Patientinnen zunächst versuchen, Triggerfaktoren zu vermeiden. Dazu gehören u.a. parfümierte Detergenzien, synthetische Unterwäsche und enge Hosen. Im Falle einer lokal begrenzten vulvären Psoriasis genügt eine topische Behandlung. Bei der disseminierten oder generalisierten Form reduziert die indizierte systemische Therapie dann auch die genitalen Veränderungen.

Lösung, Schaum und Gel für den unrasierten Intimbereich

Die Lokalbehandlung verringert neben der Dicke der Läsionen auch Erythem und Schuppung. Für eine maßgeschneiderte Therapie sollten mehrere Optionen angeboten werden. Bei Frauen mit nicht-rasiertem Intimbereich eigenen sich topisch insbesondere Lösungen, Schäume und Gele. Für topische Glukokortikoide bieten sich rotierende oder sequenzielle Regime an; mittelpotente Wirkstoffe werden im Wechsel mit niederpotenten appliziert. Dauer und Frequenz richten sich nach Präparat und der erzielten Besserung. Vitamin-D-Analoga und Präparate mit Steinkohlenteer können als Monotherapie oder in Kombination mit Steroiden eingesetzt werden. Cignolin (Dithranol), Tazaroten und UV-Therapie sind aufgrund des v.a. irritativen Potenzials an der Vulva eher ungeeignet.

Für Patientinnen mit Genitalbeteiligung im Rahmen einer generalisierten oder disseminierten Psoriasis stehen Systemtherapien mit Methotrexat, Retinoide, Ciclosporin und Biologika zur Auswahl. Die gleichen Optionen bestehen bei mangelndem Ansprechen auf die Lokalbehandlung. Dabei haben die Anti-IL-17A-Antikörper Ixekizumab und Secukinumab eine gute Wirkung und Sicherheit gezeigt. Auch der Anti-IL-12/23-Antikörper Ustekinumab eignet sich zur Therapie der genitalen Psoriasis. Die topischen Calcineurininhibitoren Tacrolimus und Pimecrolimus sind ebenfalls effektiv, müssen aber off label eingesetzt werden. Positive Beobachtungen wurden zudem mit Guselkumab, Crisaborol und Dapson gemacht.

Quelle: van der Meijden WI et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2022; 36: 952-972; DOI: 10.1111/jdv.18102