Drei simple Parameter für die Prognose bei pulmonaler Hypertonie

Im diagnostischen Algorithmus der europäischen Leitlinie nimmt die Echokardiographie eine zentrale Position ein: Sie fungiert quasi als Gatekeeper für die weitere Dia­gnostik, reicht aber allein nicht aus, um therapeutische Entscheidungen abzuleiten. Dazu ist eine Katheteruntersuchung unabdingbar, da in der Definition der pulmonalen Hypertonie (PH) neben dem erhöhten Druck im kleinen Kreislauf auch die Widerstandserhöhung in der pulmonalen Zirkulation auf über drei Wood-Einheiten gefordert wird.

Erst das Echo, dann die Spiroergometrie

Die Echodiagnostik selbst ist anspruchsvoller geworden, zu bewerten sind heute nicht mehr nur die Trikuspidalklappeninsuffizienz und die Regurgitationsgeschwindigkeit. Es gibt eine ganze Reihe weiterer Parameter, wie das Größenverhältnis von rechtem und linkem Ventrikel oder den inferioren Cava-Durchmesser, um die Wahrscheinlichkeit einer PH abzuschätzen, erklärte Dr. Daniel Dumitrescu vom Herzzentrum der Universität Köln.

Ein Problem sieht der Kollege darin, dass eine weitergehende Diagnostik streng genommen erst dann erfolgen darf, wenn das Echo positiv ausfällt. „Ist das Echo negativ, verliert man den PAH*-Patienten womöglich. Dann sollen nämlich andere Ursachen abgeklärt oder weiter beobachtet werden.“

Die Spiroergometrie könnte einen Weg aus dem Dilemma bieten: Aktuelle Studien zeigen, dass sie in der Lage ist, bei symptomatischen Patienten mit normalem Echobefund eine chronisch-thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH) oder eine PAH zu diagnostizieren. Die Kölner Konsensus-Konferenz empfiehlt deshalb, die Spiroergometrie als optionales Tool auf der zweiten diagnostischen Ebene nach dem Echo zu etablieren.

Kritisch sieht Dr. Dumitrescu die Prognose-Determinanten, die in der Leitlinie aufgeführt sind und die Therapieplanung unterstützen sollen. Sie reichen von Symptomatik und körperlicher Leistungsfähigkeit bis hin zu Labor, Bildgebung und Hämodynamik und erzeugen den Eindruck, damit ließe sich das individuelle Einjahres-Sterberisiko zuverlässig als niedrig (< 5 %), intermediär und hoch (> 10 %) einschätzen. Schaut man jedoch genau hin, steht da: „Die meisten Variablen und Cut-off-Werte basieren auf Expertenmeinung“ und „Eine Anwendung am individuellen Patienten muss sehr vorsichtig erfolgen“.