Fachleute raten von minimalinvasiver OP und Chemotherapie im Frühstadium ab

Unter Federführung von Dr. Stephen G. Chun, University of Texas, veröffent­lichten Expert:innen verschiedener Fachrichtungen des ARS Thoracic Appropriate Use Criteria Committee eine Thymuskarzinom-Leitlinie. Um zu einem Konsens hinsichtlich der Behandlung in verschiedenen Stadien zu gelangen, bewerteten sie insgesamt 89 Publikationen, die zwischen 1980 und 2021 veröffentlicht worden waren. Die Empfehlungen werden im Folgenden zusammengefasst.

Vollständig resezierbare Tumoren 

Im Frühstadium und beim lokal fortgeschrittenen resezierbaren Thymuskarzinom ist die Resektion der wichtigste Aspekt der multidisziplinären Behandlung. Aufgrund der infiltrativen Natur von Thymuskarzinomen stufte das Gremium die minimalinvasive Thymektomie als ungeeignet ein – unabhängig vom Stadium. Nach Ansicht der Expert:innen ist eine offene Thym­ektomie mit Mediastinaldissektion zu bevorzugen. 

Als angemessen erachten sie zudem eine adjuvante Strahlentherapie ohne elektive Bestrahlung der Lymphknoten mit einer Dosis zwischen 45 und 60 Gy. Um die Strahlenbelastung für Herz und Lunge möglichst gering zu halten, sollte diese entweder in Form einer intensitätsmodulierten Radiotherapie (IMRT) oder Protonentherapie durchgeführt werden. Eine adjuvante oder gleichzeitige systemische Therapie ist aus Sicht des Gremiums weder im Frühstadium noch beim lokal fortgeschrittenen resezierbaren Thymuskarzinom sinnvoll.

Erfolgreiche Resektion nach Neoadjuvanz

Eine neoadjuvante Chemotherapie kann beim lokal fortgeschrittenen Thymuskarzinom die vollständige Entfernung des Tumors erleichtern. Derzeit lässt sich mit einer neoadjuvanten Chemotherapie auf Platinbasis bei 14–71 % der Patient:innen ein vollständiges Ansprechen erzielen. Auch in diesem Fall empfiehlt das Gremium eine offene Thym­ektomie mit Mediastinaldissektion. 

Der Nutzen einer adjuvanten Strahlentherapie in dieser Konstellation ist umstritten. Gegebenenfalls sollte sie mittels IMRT oder Protonentherapie zwischen 45 und 60 Gy durchgeführt werden. Von einer gleichzeitigen oder adjuvanten systemischen Therapie raten die Expert:innen ab.

Lokal fortgeschrittene, inoperable Tumoren

In Fällen von lokal fortgeschrittenem Thymuskarzinom, in denen ein chirurgischer Eingriff nicht möglich ist, empfiehlt das Gremium eine Radiochemotherapie mit kurativer Intention. Die stärkste Evidenz gibt es hierbei für die gleichzeitige Behandlung mit Cisplatin/Etoposid und IMRT bei 60 Gy. Nach Meinung der Expert:innen ist stattdessen auch eine Protonentherapie geeignet. Sie empfehlen, eine Strahlendosis von 66 Gy nicht zu überschreiten und eine gleichzeitige platinbasierte Chemotherapie durchzuführen, um die lokale Tumorkontrolle zu ver­bessern. 

Pleurametastasen

Bei einem Thymuskarzinom mit Pleurametastasen (Masaoka-Klassifikation IVA) befand das Gremium weder die Pneumektomie noch die erweiterte Pleurektomie als angemessen. 

Eine Metastasektomie könnte nach Ansicht der Expert:innen hingegen sinnvoll sein. Bei Patient:innen, die sich einer Thymektomie unterzogen haben, empfehlen sie darüber hinaus eine adjuvante Strahlentherapie mit einer Dosis von 50 bis 60 Gy. Für Erkrankte ohne Resektion ist ihrer Meinung nach möglicherweise eine definitive Strahlentherapie des primären Tumors angemessen, eine gleichzeitige Chemotherapie in der Regel nicht. 

In Erwägung ziehen die Expert:innen außerdem eine stereotaktische Strahlentherapie mit 40 –60 Gy in drei bis fünf Fraktionen. Nach ihrer Einschätzung kann bei stabiler Erkrankung im Anschluss an die lokale Therapie eine zytotoxische Erhaltungstherapie sinnvoll sein. Eine Immuntherapie mit PD-L1-Antikörpern empfehlen sie i.d.R. erst bei Fortschreiten der Erkrankung.

Quelle:
Chun SG et al. JAMA Oncol 2023; DOI: 10.1001/jamaoncol.2023.1175