Fälle von Tular­ämie in der Region Stuttgart

Das klinische Bild der Tular­ämie ist recht variabel. Das verdeutlicht der Fall einer 33-Jährigen, die sich mit hohem Fieber, Schüttelfrost und epigastrischen Schmerzen vorstellte. Unter den Dia­gnosen „Infekt unklarer Genese“, „Bronchitis mit Begleitpleuritis“ und „Gastritis unter Einnahme nicht-steroidaler Antirheumatika“ war die Frau bereits ambulant, kurzeitig auch stationär behandelt worden. Doch hatten Ibuprofen, Cefuroxim, Amoxicillin/Clavulansäure und Clarithromycin nicht angeschlagen, und so wurde die Frau ins Krankenhaus Bietigheim-Vaihingen überwiesen.

Leberabszesse gelten als absolute Rarität

Neben 40 °C Fieber bestand basal leichtes Pleurareiben sowie epigastrisch und subkostal starker Druckschmerz mit Abwehrspannung. Im Labor zeigten sich leichte bis mäßige Anstiege bei Leukozyten, γ-GT, CRP und alkalischer Phosphatase. Blut- und Stuhlkulturen waren unauffällig. Sonographisch fielen zwei unscharfe, drei und fünf Zentimeter große Rundherde in der Leber auf. In Biopsaten des Duodenums fanden sich histologisch eine mäßiggradige Zottenatrophie und eine intraepitheliale T-Lymphozyten-Vermehrung.

Empirisch erhielt die Patientin aufgrund der unklaren Leberabs­zesse Ceftriaxon und Metronidazol, auch das ohne Erfolg. Erst die Serologie mit Nachweis von Francisella-tular­ensis-IgG und -IgM führte zur Diagnose Tular­ämie mit Leberabs­zessen. Die eingeleitete Ciprofloxacin-Therapie – zunächst 14 Tage intravenös, dann vier Wochen oral – ließ Fieber und Abs­zesse verschwinden. Die Diagnose Zöliakie war ein Zufallsbefund. Die Patientin erhielt eine Diätberatung und glutenfreie Kost.

Eine Leberbeteiligung kommt bei der Tular­ämie durchaus vor, schreiben Dr. ­Thomas ­Bächle und Mitautor von der Klinik für Innere Medizin am Krankenhaus Bietigheim-Vaihingen. Die Entwicklung von Leberabs­zessen stellt aber eine Rarität dar und ist bisher lediglich ein einziges Mal beschrieben worden.

Patientin hatte sich wohl beim Bachfest infiziert

Im vorliegenden Fall hatte die Anamnese nicht an eine Tular­ämie denken lassen. So konnte sich die Patientin weder an einen schlecht heilenden Insektenstich noch an eine Verletzung mit nachfolgender Lymph­adenitis erinnern. Infiziert hatte sich sie möglicherweise bei einem hochsommerlichen Bachfest an ihrem Wohnort nahe Ludwigsburg, bei dem die Teilnehmer über längere Zeit an Tischen im knöcheltiefen Wasser eines Flusses saßen, vermuten die Internisten.

Und sie mahnen besonders in dieser Region zur Wachsamkeit: Zwar verlief die Untersuchung der anderen Bachfest-Teilnehmer ohne Befunde. Doch ein weiterer Patient der Klinik musste ebenfalls wegen einer Tular­ämie behandelt werden. Der Jäger hatte sich beim Häuten eines Feldhasen geschnitten.

Quelle: Bächle T, Andree J. Internist 2020; 61: 518-521; DOI: 10.1007/s00108-020-00783-3