Hartnäckiger Reflux: PPI oder operieren?

Viele Patienten mit gastroösophagealer Refluxkrankheit sind dauerhaft auf Protonenpumpeninhibitoren angewiesen. Ist die Operation hier der bessere Weg oder lassen sich die Säureblocker unbedenklich auch über längere Zeiträume einsetzen?

Bei der Therapie der Refluxkrankheit geht es zum einen darum, die Symptome zu lindern, zum anderen darum, schwere Komplikationen wie Blutung, Stenose, Barrett-Metaplasie und Karzinom zu vermeiden. Mit den heute zur Verfügung stehenden Protonenpumpeninhibitoren (PPI) hat man hier eine sehr effektive und sichere Therapie zur Verfügung, so Professor Dr. Wolfgang Schepp von der Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie und Gastroenterologische Onkologie des Klinikums Bogenhausen in München.

Reflux: Folgeerkrankungen vermeiden

Patienten mit der erosiven Form der Refluxkrankheit (ERD) erhalten zur Akuttherapie über vier bis acht, maximal 16 Wochen PPI in Standarddosierung. Bei Adipösen sollte man die Dosis verdoppeln. Nach erfolgreicher Behandlung kann bei geringgradiger ERD ein Auslassversuch erfolgen, denn es kommt nur selten zu einer Progredienz der Ösophagitis.

Bei stärkerer Ausprägung der ERD ist dies dagegen nicht möglich: Sie erfordert unbedingt eine dauerhafte Rezidivprophylaxe. Allerdings kann man bei stabiler Remission (> 1 Jahr) eine Dosisreduktion versuchen (schrittweise, um keinen Säure-Rebound zu provozieren).

Eventuell ist auch eine Verstärkung der Therapie nötig: Falls PPI zur Symptomkontrolle nicht ausreichen, kann man zusätzlich H2-Rezeptorantagonisten (zur Nacht), Prokinetika oder Baclofen geben. Sind keine Erosionen nachweisbar (NERD), genügt in der Akutsituation in der Regel eine zwei- bis sechswöchige PPI-Therapie in der halben Standarddosierung.

PPI also wirksame Therapie-Option

Bei unzureichendem Ansprechen kann die Dosis verdoppelt werden, evtl. lohnt sich ein PPI-Wechsel. Eine Rezidiv­prophylaxe ist bei NERD wegen der geringen Komplikationsrate nicht erforderlich. Treten nach der Akut­therapie erneut Beschwerden auf, reicht eine PPI-Therapie nach Bedarf (über wenige Tage, ggf. auch mehrere Wochen).

Bei Therapieversagen trotz korrekter PPI-Einnahme (30 Minuten präprandial) kann ein Therapieversuch mit Baclofen, Trizyklika, SSRI oder Pregabalin (allein oder zusätzlich zum PPI) erfolgen. Für beide Formen der Refluxkrankheit gilt: Eine Fundoplicatio kommt als Alternative nur in Betracht, wenn durch pH-Metrie/Impedanzmessung der Reflux zweifelsfrei als Ursache nachgewiesen wurde, betonte Prof. Schepp.

Eine Operation bei Patienten ohne Reflux (funktionelles Sodbrennen) ist fehlindiziert und weist auch nur eine geringe Erfolgsrate auf. Bei nicht erosiver Ösophagitis sollten zuvor die konservativen Maßnahmen versagt haben. Zudem dürfe man den Patienten nicht verschweigen, dass selbst bei korrekt durchgeführter Operation 10 % der Kranken nach einem Jahr wieder PPI einnehmen, nach fünf Jahren sind es 27 %.

Nebenwirkung: Clostridien-Diarrhö?

Sicherheitsbedenken hat Prof. Schepp auch bei dauerhafter PPI-Einnahme kaum. Ein erhöhtes Risiko für eine ambulant erworbenen Pneumonie besteht nur bei kurzfristiger Einnahme (< 30 Tage) und bei Dosierungen über der Standarddosis. Die Gefahr einer bakteriellen Fehlbesiedlung oder akuter Magen-Darm-Infektionen ist allenfalls moderat erhöht.

Bei alten multimorbiden Patienten unter Antibiotikatherapie erhöht die PPI-Gabe möglicherweise das Risiko für Infektionen mit Clostridium difficile, sodass hier die Indikation genau überprüft werden sollte. Eine Steigerung des Frakturrisikos bei PPI-Dauereinnahme ist auf Patienten mit zusätzlichen Risikofaktoren wie hohes Alter oder Rauchen beschränkt.

Wechselwirkungen mit Clopidogrel lassen sich durch zeitversetzte Einnahme (Abstand zwölf Stunden) oder Wechsel des Plättchenaggregationshemmers (Prasugrel, Ticagrelor) vermeiden.

Operation bei nicht-beherrschbaren Symptomen

Was spricht trotz der Erfolge der medikamentösen Therapie für die Operation? Nicht vergessen werden darf, dass sich ein Sphinkterdefekt mit assoziierten anatomischen Veränderungen am Hiatus nur durch die operative Korrektur beheben lässt, betonte Professor Dr. Karl-Hermann Fuchs von der Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Thoraxchirurgie am Agaplesion Markus-Krankenhaus in Frankfurt am Main.

Grundsätzlich sollten aber nur Patienten operiert werden, die mit hoher Wahrscheinlichkeit von der Antireflux-Operation profitieren werden. Dazu gehören Patienten mit eingeschränkter Lebensqualität durch nicht säureassoziierte Beschwerden (z.B. Flüssigkeits- und Speiseregurgitation bei Hiatushernie). Auch bei immer höheren notwendigen PPI-Dosen oder extraösophagealen Symptomen, die unzureichend auf PPI ansprechen kann eine OP helfen.

Bei strenger Patientenauswahl konnte in Studien gezeigt werden, dass die Patienten bis zu zehn Jahre nach dem Eingriff eine bessere Lebensqualität aufweisen als unter PPI-Therapie.