Heilung trotz Metastasen

Frühe kolorektale Karzinome der Kategorie T1 können mittels Polypektomie oder Submukosaresektion behandelt werden, sofern kein erhöhtes onkologisches Risiko besteht. Wenn sich die Polypenbasis histologisch als tumorfrei erweist, darf bei gering gefährdeten Patienten auf eine Nachresektion verzichtet werden. Anders sieht es in der High-Risk-Situation aus: Dann wird diese Maßnahme auch nach vollständiger Entfernung des T1-Tumors empfohlen.

Beim lokal fortgeschrittenen Karzinom hängt die Langzeitprognose entscheidend von der Qualität der chirurgischen Behandlung ab. Dies gilt insbesondere für die kurativ intendierte Primärtherapie bei lokal begrenztem Malignom, betonen Prof. Dr. Thomas­ Kraus­ vom Darmzentrum am Krankenhaus Nordwest, Frankfurt, und Kollegen. Das Ziel ist eine vollständige Entfernung des Primärtumors und der regionalen Lymphknoten.

Verletzte Grenzschicht begünstigt Dissemination

Erreicht wird dieses durch eine Segmentresektion mit ausreichendem longitudinalem Sicherheitsabstand und in Kombination mit einer zentralen Lymphknotendissektion. Dieses Vorgehen ermöglicht eine Heilung auch bei lokal begrenzter nodulärer Metastasierung. Außerdem dient die genaue Erfassung des N-Status als Indikationsbasis für adjuvante Therapien.

Onkologisch-chirurgisch fordert man heute eine schichtgerechte Präparation entlang der embryonalen Grenzzonen. Unvollständige Resektionen der regionalen Mesenterien und Verletzungen der Grenzschichten begünstigen eine Dissemination der Tumorzellen. Die Bedeutung dieser Strategie wurde zunächst für die totale Mesorektum-Exzision (TME) gezeigt: Am Enddarm ermöglicht die Ausräumung des perirektalen Mesofettkörpers entlang der Hüllfaszie eine Senkung der Lokalrezidivrate auf unter 10 % bei verbessertem Langzeitüberleben. Beim Kolonkarzinom hat sich die komplette mesokolische Exzision (CME) etabliert. Sie beruht auf einer exakten Präparation zwischen mesokolischer und parietaler Faszie bei zentraler Durchtrennung der tumorversorgenden Arterien.

Auch onkologisch konsequente Resektionen lassen sich heute in vielen Fällen laparoskopisch durchführen. Die minimal-invasive Technik ist in erfahrenen Händen sicher und erzielt ebenso gute Resultate wie die offene Operation. Eine Verbesserung der Ergebnisse gegenüber dem konventionellen Eingriff konnte aber bisher nicht belegt werden.

Bei kurativer Zielsetzung ist die chirurgische Entfernung des Tumors nach wie vor unverzichtbar. Das Stadium spielt dabei keine Rolle. Kolonkarzinome werden i.d.R. primär reseziert, eine neoadjuvante Vorbehandlung ist unabhängig vom T- und N-Status nicht angezeigt. Diese Regel gilt auch für sämtliche Rektumkarzinome im oberen Drittel.

Patienten mit lokal fortgeschrittenem Malignom im unteren und mittleren Drittel des Enddarms sollten dagegen eine neoadjuvante Radiochemotherapie (RCT) erhalten – mit dem Ziel einer Tumorverkleinerung (Downsizing). Die Resektion entlang der mesorektalen Faszie kann die Sicherheit der Resektion erhöhen (Downgrading). Bei sehr distaler Lokalisation verbessert die Volumenreduktion die Chance für einen Sphinktererhalt (unabhängig vom Stadium).

Eine adjuvante Therapie kommt bei Kolonkarzinomen im UICC-Stadium II mit lokal fortgeschrittenem, aber nodal-negativem Tumor nur in Betracht, wenn besondere Risikofaktoren vorliegen. Dazu gehören ein großer Tumor (T4), eine geringe Zahl entfernter Lymphknoten (< 12) sowie Tumorperforation und Notfall-Operation.

Im Stadium III (regionale Lymphknotenmetastasen) wird die adjuvante Chemotherapie dagegen klar empfohlen. Als Standard gilt die Kombination von Oxaliplatin und 5-Fluoruracil, die allerdings mit einer gewissen Neurotoxizität belastet ist (15 % nach vier Jahren). Bei Patienten über 70 Jahre wird von Oxaliplatin eher abgeraten.