„Hohes Alter kein Grund für die halbe Dosis“

Die orale Antikoagulation kann bei Patienten mit Vorhofflimmern das Risiko eines ischämischen Schlaganfalls deutlich mindern. Bei der Auswahl der Medikamente muss man aber unbedingt das Blutungsrisiko im Blick behalten, sagte Prof. Dr. ­Martin ­Grond von der Klinik für Neurologie am Kreisklinikum Siegen. Der Referent präsentierte den Fall einer 75-jährigen Patientin, die sich mit Hemiparese bei bekannter, schwer einstellbarer Hypertonie vorgestellt hatte. Das EKG zeigte permanentes Vorhofflimmern, das MRT einen isch­ämischen Hirninfarkt. 

Diese Frau dürfte in der Sekundärprophylaxe in jedem Fall von einer oralen Antikoagulation profitieren, erläuterte der Neurologe. Ihr Risiko für einen erneuten Schlaganfall binnen eines Jahres liegt mit sechs Punkten im CHA2DS2-VASc-Score bei 19,74 %. Demgegenüber steht das Risiko für schwere Blutungen von 3,7 %.

Für alle vier verfügbaren ­NOAK ist auch bei Menschen im Alter über 70 Jahren die schützende Wirkung bei Vorhofflimmern gut belegt. ­Apixaban und ­Dabigatran (150 mg zweimal täglich) hätten in Studien bessere Effekte gezeigt als ­Warfarin. Registerdaten aus Schweden zufolge ist unter beiden Arzneistoffen zudem ein geringeres Risiko für schwere Blutungen zu erwarten als unter Vit­amin-K-Antagonisten, ebenso eine niedrigere Gesamtmortalität. Für alle ­NOAK wurde zudem ein deutlich geringeres Risiko für Hirnblutungen gezeigt, wie der Referent betonte.

ASS mit deutlich geringerer Wirksamkeit

Immer noch würden viele Ärzte ihren älteren Patienten mit Vorhofflimmern eher das vermeintlich sicherere ASS verordnen. Dabei sei das Blutungsrisiko unter ASS ähnlich hoch wie mit ­NOAK, bei allerdings deutlich geringerer Wirksamkeit. Einer AOK-Studie zufolge bekämen viele die ­NOAK zudem oft unnötigerweise in reduzierter Dosierung. Allein ein Alter über 80 sei aber kein Grund, die Dosis zu reduzieren, machte der Neurologe deutlich. Damit setze man diese Patienten einem unnötigen Schlaganfallrisiko aus.

Wie sieht es mit einer Antagonisierung der ­NOAK für den Fall von Blutungen oder Notfalleingriffen aus? Für Dabigatran kommt mit ­Idarucizumab ein hochspezifisches Antidot als Fertiglösung zur intravenösen Applikation zum Einsatz. Das Antikörperfragment bindet mit sehr hoher Affinität an Dabigatran und antagonisiert so dessen Wirkung innerhalb weniger Minuten.

Für alle Faktor-Xa-Hemmer steht als Gegenmittel Andexanet ­alfa zur Verfügung. Der rekombinante, modifizierte Faktor Xa trägt eine Bindungsstelle für die Inhibitoren und stellt so ein kompetitives Substrat für die Antikoagulanzien dar. Der Einsatz ist etwas komplizierter als der von Idarucizumab, da Andexanet ­alfa zugleich als ­Bolus und als Dauer­infusion verabreicht werden muss, beschrieb Prof. ­Grond. Als weiteren Nachteil nannte er transitorische prokoagulatorische Effekte. Zudem ist Andexanet ­alfa bislang nur bei Blutungen zugelassen, Idarucizumab hingegen auch bei dringenden Eingriffen wie einer Liquorpunktion.