Koronarer Suchauftrag

Die Wahrscheinlichkeit einer koronaren Herzkrankheit (KHK) lässt sich oft schon anhand von Anamnese und klinischer Untersuchung einschätzen. Ist sie gering, sollte man nach anderen Ursachen für den Brustschmerz suchen. Bei Patienten mit hoher KHK-Wahrscheinlichkeit sollte man direkt mit der Behandlung beginnen, erklärte Dr. Nikitas Lironis, Kardiocentrum Frankfurt, Klinik Rotes Kreuz. Für Erkrankte mit mittlerem Risiko sei ein nicht-invasives Verfahren empfohlen, vorzugsweise mit Bildgebung (z.B. aufgewertetes Kardio-CT). Die Ergometrie bleibt nach den neuen Leitlinien einer relativ kleinen Gruppe von Patienten vorbehalten, erläuterte der Referent.

Ein wichtiger Bestandteil der KHK-Therapie ist die Lipidsenkung: Mit einem LDL-Wert unter 70 mg/dl lässt sich die Häufigkeit von Koronarereignissen um 30–40 % reduzieren, die Letalität um ein Drittel. Eine Gewichtsreduktion ist wünschenswert, jedoch schwierig. Die Leitlinie rät deshalb nur, das Gewicht zu halten.

Empfohlen wird auch regelmäßiges aerobes Ausdauertraining (drei- bis siebenmal pro Woche, je 30 Minuten). Betroffene sollten aufs Rauchen verzichten, was die Inzidenz kardiovaskulärer Ereignisse um bis zu 50 % verringern kann, und nicht mehr als 100 g Alkohol pro Woche zu sich nehmen.

Nach einer elektiven perkutanen Koronarintervention sollten Personen, die eine orale Antikoagulation benötigen, z.B. wegen Vorhofflimmern, zusätzlich einen Thrombozyten-Aggregationshemmer einnehmen. Bei hohem ischämischem Risiko kann darüber hinaus der Einsatz von ASS sinnvoll sein.

Für Patienten mit stabiler Angina wird nach der Stent-Versorgung eine Therapie mit niedrig dosierter ASS (75–100 mg/Tag) empfohlen, in den ersten sechs Monaten sollten sie zusätzlich Clopidogrel (75 mg/Tag) einnehmen. Bei hohem Risiko für lebensbedrohliche Blutungen sollte eine verkürzte dua­le Therapie über ein bis drei Monate erfolgen.

Bei der Entscheidung für eine invasive Therapie hat die fraktionierte Flussreserve einen hohen Stellenwert. Sie errechnet sich als Quotient aus dem arteriellen Druck hinter der Koronarstenose und dem Druck davor. Liegt dieser Wert unter 0,75, ist eine Dilatation indiziert; darüber ist der arterielle Engpass nicht ausreichend relevant.

Mikrovaskuläre Angina in Betracht ziehen

Wenn die Betroffenen persistierende Symptome haben, aber keine oder nur moderate Koronarstenosen mit erhaltener Flussreserve, sollte man eine mikrovaskuläre Angina in Betracht ziehen. Diese lässt sich – wenn auch mit einem gewissen Aufwand – mittels intrakoronarer Injektion von Acetylcholin nachweisen. Als nicht-invasive diagnostische Alternative kommt eventuell eine transthorakale Dopplersonographie infrage.

Bei Kranken mit Mikroangio­pathie kann Ranolazin die Zahl der Angina-Episoden verringern und die Belastbarkeit steigern, sodass z.B. Koronarsport wieder möglich wird. Der Wirkmechanismus beruht wahrscheinlich auf einer Hemmung des späten Natriumeinstroms in die Kardiomyozyten.

Patienten mit geringer Herzfrequenz oder niedrigem Blutdruck können Ranolazin bereits in der Erstlinie erhalten. Ansonsten ist der Einsatz indiziert, wenn Betablocker und/oder Kalziumantagonisten unzureichend wirken oder nicht vertragen werden. Bei Bedarf ist auch die Kombination mit einem Betablocker oder Kalziumantagonisten möglich, da sich Ranolazin kreislaufneutral verhält.